腰椎間盤突出切除術(shù)

腰椎間盤突出切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
術(shù)前定位最為重要。一般說來，根據(jù)詳細(xì)的檢查(包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等)，就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓。詳見表1：
2
但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發(fā)生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側(cè)型，極外側(cè)型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內(nèi)各部位，甚至突入硬膜囊內(nèi)。又椎間盤突出在同側(cè)多發(fā)或雙側(cè)同發(fā)的情況不算少見，也有少數(shù)與環(huán)骺一起突出，有時上述還可以合并出現(xiàn)，使臨床癥狀、體征復(fù)雜，需要好好分析和判斷，并根據(jù)判斷進(jìn)一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術(shù)前診斷和定位。
3
術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝x線片，除外腰、骶椎和骶髂關(guān)節(jié)的病變(如椎體結(jié)核、腫瘤等)，以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，x線片還可顯示先天性變異，腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術(shù)時定位的依據(jù)。對可疑椎管狹窄的病例，應(yīng)作ct檢查。
4
病人在術(shù)后需要臥床2～4周左右，術(shù)前應(yīng)重視和囑咐病人練習(xí)臥床排大、小便，以減少術(shù)后排便的困難。
5
一般術(shù)中出血很少，不需要配血，但對體弱的應(yīng)配血備用。

腰椎間盤突出切除術(shù)手術(shù)過程

1
體位　對于單側(cè)突出的病例，宜采取側(cè)臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術(shù);腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術(shù)中出血。側(cè)臥時，病側(cè)在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側(cè)的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或?qū)⑹中g(shù)臺的腰橋搖高[圖1⑴]。
2
對于雙側(cè)椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應(yīng)采用俯臥位，以便作兩側(cè)探查與切除。俯臥時應(yīng)用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術(shù)臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙[圖1⑵]。
3
切口、顯露　自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1⑶]。先在病側(cè)貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑]，外側(cè)剝離應(yīng)一次到達(dá)后關(guān)節(jié)，以免以后再作剝離、止血而延長手術(shù)時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶[圖1⑷]。如需顯露兩側(cè)椎板，可按同法顯露對側(cè)。一般，單純一側(cè)突出只需顯露一側(cè)椎板即可。
4
擴(kuò)大椎板間隙　正確定位后，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數(shù)無需擴(kuò)大;但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達(dá)到足夠的顯露。擴(kuò)大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴(kuò)大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可[圖1⑸]。骨面滲血用骨蠟止血。
5
切除黃韌帶　在擴(kuò)大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1⑹]。操作時刀尖應(yīng)保持在視野內(nèi)，不超過黃韌帶內(nèi)面，刃面始終向上，細(xì)致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經(jīng)根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆，牽拉時容易撕裂，應(yīng)予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。
6
探查及顯露椎間盤突出　黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根[圖1⑺]。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經(jīng)根，用神經(jīng)鉤輕輕拉開，在其內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行直視探查[圖1⑻]。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經(jīng)破裂的，破損的纖維環(huán)組織可游離在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近或較遠(yuǎn)的部位。病期長的，神經(jīng)根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，不要損傷神經(jīng)根及硬脊膜。少數(shù)病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應(yīng)換用神經(jīng)根拉鉤牽拉。神經(jīng)根拉鉤應(yīng)為圓弧形，不易損傷神經(jīng)，在切除突出的椎間盤時不會影響術(shù)野[圖1⑼]。
7
顯露時，如覺間隙擴(kuò)大不足，影響手術(shù)操作，應(yīng)再適當(dāng)擴(kuò)大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質(zhì)時，應(yīng)先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經(jīng)根。并應(yīng)隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內(nèi)。
8
切除髓核及游離的纖維環(huán)組織　根據(jù)突出的部位，將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)或外側(cè)以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應(yīng)強(qiáng)將神經(jīng)根拉開，應(yīng)先切除部分突出的椎間盤，使神經(jīng)根松弛后再拉開，以免造成神經(jīng)根損傷。妥善保護(hù)和拉開神經(jīng)根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀+形切開突出部[圖1⑼]。切開時應(yīng)用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴(kuò)張的靜脈。如不能避開，應(yīng)以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi)，將游離的纖維環(huán)組織切除干凈[圖1⑽⑾]，避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環(huán)，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應(yīng)在x線片所示的間隙矢狀徑以內(nèi)進(jìn)行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應(yīng)細(xì)心切除。探查側(cè)隱窩無狹窄，徹底切除外側(cè)的黃韌帶，和檢查神經(jīng)根管通暢，神經(jīng)根橫向移動可達(dá)1cm者認(rèn)為手術(shù)徹底。
9
在手術(shù)過程中，應(yīng)隨時清除骨或纖維環(huán)碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經(jīng)根周圍，日后影響療效。有時不免發(fā)生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術(shù)仍可照常進(jìn)行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。
10
止血、縫合　止血必須徹底，包括椎管內(nèi)和肌肉的出血，以免發(fā)生血腫、粘連而致術(shù)后疼痛。在止血過程中，應(yīng)撤消腰麻體位，解除對腹腔內(nèi)大靜脈的壓力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片(取自皮下)覆蓋，置管負(fù)壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。

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