圓錐角膜一般治療

　　一、治療

　　圓錐角膜是一個難以治療的疾患，曾提出過不少的方法，大致可分為藥物，光學矯正和外科手術治療。根據病情的進展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當角膜表面變成不規則散光時，應要配戴接觸鏡，再進展就要應用角膜熱成形術或角膜移植術。

　　1、藥物治療

　　⑴局部應用毛果蕓香堿點眼;夜間應用壓迫繃帶。前者可藉收縮瞳孔增進視力;后者則能抑制圓錐角膜的發展，此法療效很低，但簡單易行。

　　⑵有內分泌機能紊亂者，可慎用適量甲狀素、百里香片(Тимус)。

　　⑶抗氧化治療：如生育素和維生素P。

　　⑷前房內注射自家血液：適用于角膜后彈力膜發生破裂的急性階段，內皮也不完整的時候，藉血液的凝結作用來堵住這些缺損，以完成“生物充填”作用。當血液凝塊逐漸被吸收后，在原來的地方留下灰白色纖細膜樣疤痕。

　 2、一般眼鏡

圓錐角膜早期引起的近視，用一般眼鏡即可獲得滿意的效果。

　 　3、角膜接觸鏡

　　①硬角膜接觸鏡

當病人出現不規則散光時，一般眼鏡已不能提高視力，就要選擇合適的接觸鏡。矯正圓錐角膜的高度不規則散光適宜應用角鞏膜接觸鏡，但此鏡有許多缺點：如比較笨重，配戴不便;角膜前液不能經常更換，對角膜需氧化代謝影響較大，并造成角膜上皮水腫，使患者難以接受。Gasset(1976)提出一種戴接觸鏡的方法，他把接觸鏡的重量均勻地方分布于兩個區域，一個是圓錐的頂點，另一個是角膜上緣，這種戴法，患者比較滿意。但是1978年他又發現戴角膜接觸鏡可以引起圓錐角膜或促進其進展。

　　A.用于圓錐角膜的硬性接觸鏡有下列3種。

　　a.大接觸鏡：其直徑為10～10.5mm，后表面中心視區能與角膜的前表面相吻合，只適用于早期病例。但是其有些缺點，如它的覆蓋面積較大，鏡片與角膜不易相對移動，容易引起角膜缺氧。另外鏡片較重，容易脫落。再者由于鏡片較大會干擾眼的瞬目等。

　　b.大的平光接觸鏡：設計者希望鏡片向后壓迫圓錐，抑制其向前膨隆發展。但它容易在圓錐頂部產生瘢痕，影響視力，目前已少人應用。

　　c.小接觸鏡：用一個8mm直徑的薄型接觸鏡置于圓錐頂，使其與角膜只相接4～5mm，該鏡片比患眼最低屈光度低1.5D。此種接觸鏡主要適用于圓形或尖形圓錐。

　　B.用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制造的硬性接觸鏡有3種基本配戴方法：

　　a.用于光學目的配戴最初曾廣泛應用，但因其導致的角膜并發癥較多，如圓錐頂形成瘢痕影響視力而逐漸被棄用。

　　b.分散支持法配戴的優點是減少鏡片與圓錐頂的接觸面，使圓錐頂的瘢痕盡量減少。此法目前被廣泛采用。

　　c.把鏡片戴于旁中心角膜，使圓錐頂留有空隙，但它會引起組織缺氧，淚液交換減少，乃至發生角膜水腫等，用較小直徑的鏡片可減輕或避免之。

　　采用透氧性較好的材料做成較大直徑的接觸鏡，其優點是角膜并發癥較少，矯正視力較佳并能克服小鏡片有炫目的缺點。

　　②軟角膜接觸鏡

1972年Tragakis對17例圓錐角膜的高度散光和不規則散光配戴了軟性角膜接觸鏡后，再用一般眼鏡矯正剩余散光，獲得了很好的效果。但也有其缺點，即由于接觸鏡片柔軟，鏡片的曲率容易變得和角膜表面曲率一致，所以在矯正圓錐角膜引起的高度散光時，視力改善常不理想。

　　③軟，硬混合角膜接觸鏡

有一些圓錐角膜患者，對于硬角膜接觸鏡不能耐受或者難以得到適當的中心，軟角膜接觸雖然可以耐受，但常達不到最好的視力。然而，有時應用軟、硬結合角膜接觸鏡可獲較好視力，暫時避免手術治療。

　　這種軟、硬接合角膜接觸鏡是一個較大的軟接觸鏡，直徑13.5～15毫米，曲率半徑為8～8.5毫米。在中心部有一凹，放置硬接觸鏡片，直徑為8.2～8.5毫米，深0.2毫米。

　　這個聯合體兼有軟、硬角膜接觸鏡的優點。病人感覺比硬接觸鏡舒服。視力矯正比單一軟接觸鏡好。但配鏡比較困難，也可出現上皮水腫。

　　4、手術治療

手術方法很多，如：

　　⑴利用摘除晶體或移動瞳孔的辦法來提高視力。

　　⑵利用前房穿刺或鞏膜環鉆術來降低眼內壓，以減少角膜圓錐的發展。

　　⑶應用硝酸銀燒灼，直接燒烙和電烙，在角膜圓錐頂端造成疤痕，使病變停止發展。

　　為了增加視力，Knapp(1929)還在角膜中心的疤痕上進行了刺墨術和光學虹膜切除術。

　　但是上述方法，效果都不好，近年來除了應用角膜接觸鏡之外，還興起了兩種手術，即角膜熱成形術和角膜移植術。

　　⑷角膜熱成形術 自1973年Gasset及其同事應用角膜熱成形術以來，在臨床上取得了很好的效果。據Gasset等59例術后隨訪二年的結果，術后中心視力常可達到0.6以上。其適應證：

　　①角膜圓錐的頂端沒有疤痕，厚度為正常角膜的0.5或0.5以上。

　　②用接觸鏡矯正不良或不能長期配戴接觸鏡者。

　　③進展迅速的圓錐角膜，放置角膜接觸鏡后有前或后彈力層破裂傾向者。

　　④圓錐角膜中央雖有輕微疤痕，但角膜仍有05正常厚度者，也可先用熱成形術，如不成功，再用穿透性角膜移植。

　　⑤由于后彈力膜有巨大裂孔導致角膜大面積水腫，無法進行角膜移植者，可先作角膜熱成形術，使裂孔閉合，水腫范圍縮小，便于下一步角膜移植。

　　⑥因精神狀態不能接觸角膜移植或移植后處理有困難的病例(如Down氏綜合征)。

　　角膜熱成形術是用熱進行角膜重建，是一個新的刺激療法，角膜表面受熱后，膠原纖維組織收縮，減少屈光度和散光，使角膜彎曲度趨向正常，此法最大的優點是并發癥少，而且失敗之后還可以作角膜移植，毫不影響預后。

　　⑸角膜移植術

　　①板層角膜移植 對于要進行穿透性角膜移植或熱成形術失敗的病例都可以進行板層角膜移植。近年來由于應用了顯微手術和不帶內皮的全厚角膜瓣，所以在術后獲得了更好的視力。

　　1977年Пучковская等人對急性圓錐角膜推薦了一個新的術式。他們先用刮刀將受眼角膜上皮剝掉，在中心旁刺一小孔，將房水放出，角膜隨即變術，然后從尸體角膜上取一帶多個舌狀鞏膜瓣的板層角膜，移植于受眼，用“U”字形縫線將舌狀鞏膜瓣固定，再將它分離的結膜蓋于鞏膜瓣上。術扣角膜有輕度水腫，很快消退，角膜彎曲度恢復正常。

　　②穿透性角膜移植 當圓錐角膜發展到后期，應采取穿透性角膜移植。現在多采用7.5～8.5毫米直徑的移植片。因為移植片太大，術后免疫排斥反應及合并癥都比較少;如果太小，則圓錐不能得到矯正。

　　據Keates等(1972)報告，應用穿透性角膜移植術治療25例(27眼)圓錐角膜，中層得年齡在15～58歲之間，20眼用了8.0毫米直徑環鉆，7眼用了7毫米。術后有22眼矯正視力達0.5～0.6，5眼為0.3～0.4。

　　4.加壓包扎

晚間用壓迫繃帶包扎患眼，以抑制圓錐角膜的發展。在急性角膜水腫期尤為重要，其有利于角膜水腫消退及后彈力層傷口愈合。

　　5.有人局部滴毛果蕓香堿縮瞳可增進一些視力。

　　二、預后

　　可以維持有用視力，但可以復發。