中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變一般治療

　　中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

　　60%～80%的中漿患者不用任何治療3個月內(nèi)可自愈，10%～20%患者3～6個月內(nèi)可自愈，自愈后中心視力可恢復正常。但有些患者反復多次發(fā)作，長年遷延不愈，形成廣泛的色素上皮繼發(fā)性改變，甚至出現(xiàn)黃斑下機化膜，導致視力大幅度減退甚至永久性喪失。目前關(guān)于中漿的治療措施和時機，還都存在爭議。主要的治療方法有：

1.藥物治療

由于本病確切發(fā)病原因不明，目前缺乏針對性的有效藥物治療。大量臨床實踐證明，激素使用后可加重病情，可發(fā)生大泡性視網(wǎng)膜脫離，應避免使用。皮質(zhì)激素致病變加重的機制不明，推測可能是激素使視網(wǎng)膜色素上皮細胞間的封閉小帶松解所致，也可能激素作為免疫抑制劑抑制免疫反應，導致視網(wǎng)膜色素上皮細胞進一步損害和屏障功能破壞而引起。煙酸作為血管擴張劑應用于本病，有可能加重血管滲漏，引起黃斑水腫，延長病程，甚至引起大泡狀視網(wǎng)膜脫離，也不宜使用。

　　應用乙酰唑胺治療中心性漿液性視網(wǎng)膜病變可縮短主觀視力改善時間和水腫消退時間，對最終視力無影響，也不影響疾病的復發(fā)率，但需注意藥物的不良反應。其作用機制主要是通過視網(wǎng)膜下間隙酸化，減少靜止電位，增加視網(wǎng)膜黏附性，有助于視網(wǎng)膜下液吸收;或通過抑制視網(wǎng)膜色素上皮的碳酸酐酶，重建視網(wǎng)膜色素上皮極性，促進液體轉(zhuǎn)運吸收，也可能通過抑制眼組織中γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶活性，促進細胞黏附、粒細胞趨化和細胞變性，以達到抗炎作用。

　　2.光凝治療

光凝治療是目前治療中漿較有效、安全且并發(fā)癥少的方法。可以縮短病程，有助于視力的恢復，但并不能減少或預防復發(fā)。

　　因中漿為一自限性疾病，故激光治療應在3～6個月后進行。然而，臨床上一些病例視力雖然恢復了正常，但對比敏感度、后像恢復時間等均不能完全恢復，更有甚者長期存在視物變形。有研究表明，黃斑長期漿液性視網(wǎng)膜脫離，感光細胞外節(jié)與RPE細胞微絨毛的正常定向性生理嵌合不能恢復正常，病程越長，這種嵌合越不完善。因此越來越多的學者主張，在條件許可的情況下，中漿應及時進行光凝治療。

　　激光治療中漿的機制在于利用激光熱效應破壞失代償?shù)腞PE細胞，刺激周圍正常RPE細胞增殖，形成新的脫色素的RPE細胞和新的RPE屏障功能。這種激光效應只限于破壞RPE層，愈合期不應有增殖瘢痕形成，所以激光能量控制在I～Ⅱ級光斑反應為宜。

　　3、光凝的方法及注意點：

　　(1)可選用綠、黃、橙紅、紅及半導體紅外光。原則上黃斑部光凝不用藍光。光斑大小100～300μm，曝光時間0.1～0.2s，輸出功率0.1～0.4W，輸出功率大小與使用的波長、視網(wǎng)膜脫離的程度及時間、視網(wǎng)膜下積液的成分有關(guān)。

　　(2)FFA顯示有明顯滲漏，滲漏點位于乳頭黃斑束以外，離中心凹外250μm以上者，直接光凝滲漏點即可。而對于中心凹及無血管區(qū)的滲漏點，可以采用間接光凝法，即在盤狀視網(wǎng)膜脫離邊緣半周或1周光凝數(shù)點或數(shù)十點，分1～2排，這種方法較安全，雖不能減少滲漏，但能促進視網(wǎng)膜下液吸收，對縮短病程有一定的幫助。

　　(3)激光光凝后1周左右，神經(jīng)上皮層漿液性脫離開始消退，殘留的視網(wǎng)膜下液尚需數(shù)天乃至3～4周才能被逐漸吸收，因此視力并不立即恢復。

　　(4)激光輸出功率應嚴格控制，若能量過大，會產(chǎn)生激光瘢痕，一旦在中心凹區(qū)域，術(shù)后易出現(xiàn)永久性中心暗點。

　　光凝治療對大部分中漿有效、簡單、安全，可縮短病程，促進視力恢復，改善癥狀，可作為中漿的首選治療。

　　4..光動力療法

一些慢性或持久性CSC，疾病后期易并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管膜(CNV)，對于這部分患者，可考慮行光動力療法。有人對10例CSC引起的CNV進行PDT治療，采用6mg/m2的維替泊芬(vertepomn)靜脈注射，用689nm的激光照射，光照劑量為50J/cm2，光斑大小以ICGA結(jié)果為指導。隨訪12.6個月后，6例視力提高2行以上，4例視力不變，無視力下降者。所有病例均觀察到原本擴張的脈絡(luò)膜毛細血管變小，滲漏減少，因此認為PDT對CSC引起的CNV是一種安全有效的方法。Mehryar Taban等也做了類似的研究，術(shù)后OCT結(jié)果顯示滲漏停止，視網(wǎng)膜下液明顯吸收，漿液性脫離逐漸好轉(zhuǎn)。

　　5.手術(shù)治療

絕大部分的CSC經(jīng)過休息、適當?shù)乃幬镏委熁蚬饽靡匀⒉皇撬谢颊呔茏杂嗖皇嵌歼m合光凝治療。有些患者滲漏點位于中心凹，病程長，反復發(fā)作，遷延不愈，而長時間的神經(jīng)上皮層脫離(視網(wǎng)膜脫離)必然會導致感光細胞凋亡，最終視功能受到嚴重損害，這些患者既往沒有好的治療方法。隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的快速發(fā)展，其手術(shù)適應證不斷擴大，并發(fā)癥不斷減少，特別是近幾年微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，使得以往許多手術(shù)禁區(qū)得以突破。有人曾對幾例遷延不愈的CSC患者行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收，視力提高，獲得了較為滿意的療效。該手術(shù)的目的在于去除可能存在的玻璃體牽引，促進神經(jīng)上皮復位，加速視網(wǎng)膜下液的吸收。步驟主要包括玻璃體次全切除、人工制造玻璃體后脫離、切除玻璃體后皮質(zhì)，然后作視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層微切口，用小號笛形針排出視網(wǎng)膜下液(也可以不排)，術(shù)畢SF6或者C2F6氣體眼內(nèi)填充。為盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，建議采用25G微創(chuàng)系統(tǒng)，以縮短手術(shù)時間，盡可能減少白內(nèi)障、出血、感染、視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時要嚴格掌握手術(shù)適應證，如：

①病程長達半年以上，遷延不愈;

②大范圍神經(jīng)上皮脫離;

③視力低于0.3;

④不適合進行光凝;

⑤充分理解并能承受手術(shù)風險的患者，可考慮手術(shù)治療。

　　中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是一種古老的疾病，現(xiàn)代各種新技術(shù)新療法如FFA、ICGA、OCT、激光、手術(shù)等的出現(xiàn)，不僅使人們對其病機的理解前進了一大步，也使其診斷和治療獲得了突破性的進展。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對視覺質(zhì)量的要求越來越高，對中漿的治療也提出了新的要求。眼科醫(yī)生和中漿患者們都不再滿足于單純視敏度的提高，如何最大限度的恢復患者的視功能，包括對比敏感度、像差、立體覺等，將是我們不懈努力的方向。

　　二、預后

　　中漿屬于自限性疾病，3～6個月內(nèi)不使用任何治療大部分可自愈。多次復發(fā)、病程長的病例可有輕、中度視力減退、視物變形不消退，視功能不能完全恢復正常。