妊娠合并風濕性心臟病一般治療
妊娠合并風濕性心臟病西醫治療
一、治療：
1.一般處理
1)加強產前檢查，孕早期每2周至少由產科和內科醫師檢查1次，孕5個月后每周檢查1次。密切觀察心功能和各種癥狀，及時糾正各種心力衰竭誘因如貧血、上呼吸道感染、維生素缺乏、妊高征等，如發現心力衰竭早期征象，及時住院觀察治療。
2)注意休息，減少體力活動，避免情緒激動，每天保證10～12h睡眠。宜取左側臥位，避免仰臥，以促進血液回流、增加心排血量。
3)增加營養，但避免體重增長過快，每周不超過0.5kg，整個孕期不超過10～12kg。飲食中富含多種維生素、優質蛋白、食物鐵，孕4月起限制鈉鹽攝入，每天不超過4～5g，減少水鈉潴留。除飲食外還需服用鐵劑，防止妊娠生理性貧血。
4)妊娠后期孕婦仰臥時，下腔靜脈受壓迫，造成孕婦站立時下肢靜脈回流困難，減少心輸出量可能引起腦供血不足，尤其是嚴重二尖瓣、主動脈瓣狹窄的孕婦。可讓孕婦穿著彈性長襪，促進下肢靜脈回流。
2.藥物治療
1)心力衰竭：絕對臥床休息，可取半臥位，持續吸氧。慢性心功能不全者給予地高辛0.25mg/d，注意孕婦對洋地黃類耐受性差，治療劑量與中毒劑量接近，洋地黃過量會加重心力衰竭癥狀，如有條件作地高辛濃度監測;輕度心衰者給予小劑量噻嗪類利尿劑間斷治療，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，每2天1次，中重度心衰者給予利尿劑如速尿20mg，2次/d，頑固心衰者聯合應用利尿劑，注意長期利尿劑治療引起低鉀血癥、低鈉血癥、代謝性堿中毒等并發癥。急性心力衰竭時給予毛花苷C0.2～0.4mg和速尿20～40mg靜脈推注;硝酸甘油0.5mg舌下含服，繼而硝酸甘油靜脈滴注，初始劑量10μg/min，每5分鐘增加5～10μg/min至癥狀緩解，用藥期間嚴密觀察血壓，避免過低血壓影響胎盤血流灌注，引起胎兒死亡。
(2)心律失常：妊娠合并風濕性心瓣膜病最常見的心律失常是房性心律失常房性早搏、陣發性心房撲動、陣發性心房顫動、持續性心房顫動。維拉帕米(異搏定)對孕婦及胎兒安全、無致畸副作用，每次40～80mg口服，3次/d。陣發性室上性心動過速者給予維拉帕米5mg稀釋后緩慢靜脈推注，注意觀察心律、心率變化，轉為竇性心律后立即停止靜推。嚴重心功能不全者、低血壓者禁用，合用地高辛者減量。室性心律失常如室性早搏可給予利多卡因50～1OOmg靜脈推注，有效后以1～2mg/min靜脈維持，或美西律(慢心律)每次150mg口服，3次/d，利多卡因、美西律對胎兒均無致畸作用。奎尼丁雖無致畸作用，但能引起子宮收縮、奎尼丁暈厥、流產、損傷胎兒第Ⅷ對腦神經，故不宜使用。胺碘酮可通過胎盤，同時影響孕婦、胎兒的甲狀腺功能，不宜使用。藥物治療不能轉律的心房顫動，可考慮電復律，對胎兒、孕婦較安全，但心房已擴大的患者很容易再次轉為房顫心律。嚴重緩慢性心律失常的孕婦可安置心臟起搏器。
3)防治栓塞：妊娠時血液處于高凝狀態，心房顫動導致血液紊流容易在左心房產生血栓，繼發心功能不全引起靜脈系統淤血，加上孕婦活動減少，均增加了孕婦發生栓塞性并發癥的可能。栓塞可位于腦動脈、肺動脈、四肢動脈等部位，嚴重者導致孕婦死亡。經超聲波或CT檢查明確有栓子者，或首次發生栓塞3個月內，可給予肝素每天20000～40000U靜脈滴注，肺栓塞者可加大劑量至80000U，肝素不能通過胎盤，對胎兒無致畸作用。對極易產生血栓的孕婦可給予腸溶阿司匹林預防性應用，每次50mg口服，2次/d，分娩前1周停藥。用藥期間注意觀察有無出血等并發癥。華法林可通過胎盤、導致胎兒宮內出血和骨骼異常，應忌用。
4)感染：妊娠期如風濕熱復發，可選用青霉素抗感染治療，劑量同孕前。對任何部位任何類型的其他感染，均應及早選用敏感抗生素治療，以免加重心臟負擔。孕婦進行有創性檢查、治療時，應短期應用抗生素預防感染性心內膜炎。產前、產后，尤其剖宮產，均應預防性應用抗生素。
3.手術治療
1)妊娠前已明確有風濕性心瓣膜病且有癥狀者，應在孕前考慮是否進行手術治療。二尖瓣狹窄明顯者可根據瓣膜情況選用分離術或人工瓣膜置換術解除梗阻，分離術近期療效肯定，但有可能隨疾病發展再狹窄，人工瓣膜置換術采用生物瓣，數年后失功，機械瓣經久耐用、但需終生抗凝。人工瓣膜置換術后妊娠期間，要注意預防血栓形成。二尖瓣關閉不全如有嚴重心功能不全，孕前可進行瓣膜修復術或人工瓣膜置換術。主動脈瓣狹窄癥狀明顯者也應在孕前進行分離術或人工瓣膜置換術。主動脈瓣關閉不全除非癥狀特別嚴重，一般孕前不作特殊處理。手術后心功能在Ⅰ～Ⅱ級以下者，可耐受妊娠和分娩。
2)妊娠前未做手術治療或妊娠后發現風濕性心瓣膜病，同時有癥狀者，根據不同病情做不同處理。二尖瓣狹窄患者藥物治療無效，心功能Ⅲ～Ⅳ級，可進行經皮球囊分離術，手術安全，對孕婦及胎兒影響小;瓣膜不適合分離術者進行瓣膜置換，手術宜在孕6個月內完成，但瓣膜置換術相對風險大，術中胎兒死亡率高，術后易發生流產等并發癥。二尖瓣關閉不全妊娠中需手術者較少，除非發生抗生素治療無效的感染性心內膜炎者，可進行人工瓣膜置換術。主動脈瓣狹窄妊娠期間出現藥物不能控制的嚴重癥狀，可進行經皮球囊分離術或直視下交界分離術。主動脈瓣關閉不全妊娠期間一般不做特殊處理。
4.產科處理
1)妊娠合并風濕性心瓣膜病，基礎疾病嚴重，出現藥物控制不佳的心力衰竭，如妊娠在3個月之內可采用人工流產終止妊娠，妊娠在4個月以上者終止妊娠風險也大，可采用引產術，不宜采用刮宮術。需終止妊娠的情況還有：風濕性心瓣膜病合并肺動脈高壓、近期內并發感染性心內膜炎者;合并其他嚴重內科疾病如肺結核、腎炎、嚴重高血壓等。
2)基礎病變較輕、心功能較好者，可采用經陰道分娩。但自然分娩產程長、血流動力學變化大，原來情況穩定的孕婦可能發生心力衰竭，故風濕性心瓣膜病孕婦宜采用剖宮產。術中要注意避免麻醉過度引起的血壓下降，胎兒娩出后立即在產婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降明顯減少回心血流量。
3)產后回心血量增加，有可能發生心力衰竭，特別是在24h內，故仍要密切觀察病情，及時做相應處理。原服用地高辛的繼續服用。心功能Ⅰ～Ⅱ級者可以哺乳。
二、預后：
風濕性心臟瓣膜病變在孕產期主要死亡原因是充血性心力衰竭、肺水腫與感染。未經孕前咨詢及圍生育期保健的孕婦，心力衰竭的發生率與死亡率均較經過產前檢查者要高數倍至十多倍。若能加強圍生育期保健、及時處理，大多數心力衰竭及死亡病例是可以避免的。與預后有關的因素有：
1.心臟代償功能 心臟病合并妊娠的預后及處理方針取決于心臟的代償功能，故對心功能的評估是處理的重要環節。若心臟代償功能為Ⅰ～Ⅱ級者很少發生心衰。Ⅲ級發生心衰者較多，Ⅳ級已屬心衰。在整個孕期及產程中，代償功能會隨各種生理、病理變化而改變，故分級不能固定，應隨時調整，適當處理。
2.并發癥 孕期貧血、呼吸道感染、泌尿道感染、妊娠期高血壓疾病，或出現心房顫動等均可加重病情，促使發生心衰。產程進展不順利，宮縮延長對心臟加重負擔。另外，疼痛、精神緊張等均易引起心衰。產后感染可引起感染性心內膜炎、腦梗死、敗血癥而造成死亡。故預防并發癥、嚴防感染極為重要。
3.年齡 孕婦35歲以上合并風濕性心臟病者預后差，故患風濕性心臟病婦女要求生育者，以30歲以下為宜。
