食管損傷一般治療

　　一、治療原則

　　食管損傷后可以用手術(shù)治療或非手術(shù)治療。不管用哪一種方法治療基目的在于防止從破口進(jìn)一步污染周圍的組織，清除已存在的感染，恢復(fù)食管的完整性和連續(xù)性；恢復(fù)和維持營養(yǎng)。要達(dá)到這4個目的，需根據(jù)損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發(fā)疾病是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠(yuǎn)端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時間等選擇不同的方法。

　　二、手術(shù)治療的適應(yīng)證

　　手術(shù)治療的選擇與以下因素有關(guān)：損傷的原因；損傷的部位；是否同時存在其他食管疾病；從穿孔到診斷的時間；食管穿孔后污染的程度；炎癥蔓延的情況；是否有鄰近臟器損傷；病人年齡及全身情況的好壞；以及醫(yī)院的條件及醫(yī)生技術(shù)水平。對于診斷時間早；胸腔污染較輕；穿孔較大；病人年齡較輕；全身情況較好；穿孔伴有氣胸、胸腔積液、氣腹、縱隔氣腫或膿腫；有異物存留；伴有食管惡性疾病和食管遠(yuǎn)端狹窄；以及非醫(yī)源性疾病和食管損傷，應(yīng)該優(yōu)先選擇手術(shù)方法治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人可以首先采用非手術(shù)的治療方法。

　　現(xiàn)在越來越多地對食管穿孔病人采用非手術(shù)的治療方法，其理由有以下幾個方面：

　　①大多數(shù)食管穿孔是由于器械損傷引起，因為這種損傷多較自發(fā)性食管破裂產(chǎn)生的污染局限而且不重。

　　②多可早期診斷。

　　③新的更有效的抗生素能有效地控制食管穿孔引起的感染。

　　④在CT幫助下，能經(jīng)皮準(zhǔn)確置入有效的引流。

　　⑤有安全有效的胃腸外營養(yǎng)和腸道營養(yǎng)方法。另外，許多保守治療的方法既是治療的手段，又是觀察病情變化的方法，同時又是手術(shù)治療必不可少的術(shù)前準(zhǔn)備。對以下情況可以首先采用非手術(shù)治療：

　　①器械引起損傷穿孔，特別是在頸部的穿孔。

　　②潰瘍性狹窄和賁門失弛緩癥或食管靜脈曲張用硬化劑治療后，在擴(kuò)張時引起的穿孔，以及食管周圍有纖維化形成，能限制縱隔的污染。

　　③從食管穿孔到診斷已經(jīng)間隔幾天，但癥狀輕微。

　　④早期診斷小的局限的穿孔。

　　⑤穿孔后引起的污染僅限于縱隔或縱隔與壁層胸膜之間，沒有造影劑溢入附近體腔。

　　⑥有效的膿腔引流使穿孔對胸腔污染很小。

　　⑦從損傷到診斷未經(jīng)口進(jìn)食。

　　⑧穿孔的們置不在腫瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。

　　⑨癥狀輕微，無全身感染跡象。

　　三、保守治療

　　具體方法包括以下幾個方面：

　　1、禁食；

在懷疑或一時診斷有食管損傷時，應(yīng)立即停止經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，并囑病人盡可能地減少吞咽動作。事實上要求病人絕對不做吞咽動作是可能的。

　　2、胃腸減壓：

盡管有人提出選擇性地應(yīng)用胃腸減壓，認(rèn)為放入胃腸減壓管使食管下段括約肌不能完全關(guān)閉，有可能加重胃返流，但多數(shù)認(rèn)為應(yīng)常規(guī)使用胃腸減壓，以減少胃液的潴留，采用多孔的上下緣，以達(dá)到有效吸引置于食管穿孔的上下緣，以達(dá)到有效吸引，防止外滲的作用。除胃腸減壓外有時還需經(jīng)鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。

　　3、廣譜抗生素：

食管穿孔后引起的主要病理是食管周圍組織的炎癥感染，如縱隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應(yīng)早期選用廣譜有效抗生素。廣譜抗生素需使用至少7～14d。

　　4、維持營養(yǎng)

由于食管穿孔的治療時間較長，往往需停止經(jīng)口進(jìn)食10d以上，因此不論是否采用保守治療，都需要在最初治療時，同時建立預(yù)防性的胃腸外營養(yǎng)或有效的胃腸道營養(yǎng)如空腸造瘺。

　　5、及進(jìn)糾正和維持水、電解質(zhì)平衡。

　　6、經(jīng)食管灌洗：

Santos 1986年報道8例經(jīng)食管灌洗治療食管破裂成功的經(jīng)驗。其中3例首選手術(shù)治療失敗，改用食管灌洗治愈。國內(nèi)陳維華報道了用同樣方法灌洗食管治療胸內(nèi)食管破裂的經(jīng)驗。他們的做法是置胸腔引流食管進(jìn)入膿腔，達(dá)漏口處，并用負(fù)壓吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的無菌鹽水（如慶大霉素），第小時50～100ml。晚10時到晨6時停服，胸腔引流出的液體污濁時或量較多時，口服量增加。一旦引流量減少，液體轉(zhuǎn)清，即開始進(jìn)食牛奶、豆?jié){，每次進(jìn)食后服抗生素，用無菌水沖洗食管，防止食物殘渣在食管腔外存留。引流量少于30～50ml時，行食管造影或口服亞甲藍(lán)，證實瘺口封閉，X線胸片無積液，改為開放引流，逐步退出。這種方法利于早期肺膨張，消滅殘腔，促進(jìn)食管早期愈合。當(dāng)不進(jìn)食時將胃腸減壓管放在穿孔部位，用生理鹽水或抗生素溶液灌入沖洗。

　　7、穿過癌瘤或氣管食管瘺的部位，

在食管腔內(nèi)置管或置入支架，也不人用于治療食管穿孔。

　　保守治療24h如果癥狀不見好轉(zhuǎn)或有加重時則應(yīng)考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。

　　四、手術(shù)治療

　　手術(shù)治療的原則是清除所有炎癥和壞死的組織。根據(jù)不同的部位，用適當(dāng)?shù)姆椒ù_切閉合穿孔；矯正并除去食管穿孔遠(yuǎn)側(cè)梗阻。當(dāng)損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當(dāng)診斷過晚（一般＞24h），直接修補(bǔ)損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔和維持營養(yǎng)則是非常重要的。

　　1、手術(shù)治療的入路

依穿孔的部位而不同。

　　1）頸 部穿孔：

小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進(jìn)一步手術(shù)處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內(nèi)動靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應(yīng)用鈍性剝離，因為在這個部位的穿孔，如果處理不當(dāng)，可使穿孔向縱隔方向擴(kuò)展，并使感染進(jìn)入縱隔。

　　2）胸部穿孔：

食管中上段穿孔時可經(jīng)4、5肋間進(jìn)胸腔，下段穿孔則經(jīng)6，7肋間進(jìn)胸腔，如沒有胸腔污染，中上段從右側(cè)開胸，下段從左側(cè)開胸，根據(jù)食管破入哪一側(cè)胸腔時，則應(yīng)從哪一側(cè)開胸，以便于手術(shù)處理。

　　3）腹部穿孔：

腹部穿孔如果胸腔沒有污染，手術(shù)控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過食管內(nèi)的導(dǎo)管向食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)或注入氣體來確定穿孔的部位。

　　2.手術(shù)治療的方法

　　1）引流：

不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時，必要時應(yīng)在CT引導(dǎo)下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補(bǔ)有懷疑時，或用于加固的組織不可靠時，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復(fù)成功的機(jī)會加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個6～10cm長的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產(chǎn)生一個可控的食管皮膚瘺作持續(xù)負(fù)壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。

　　2）一期縫合：

一期縫合不論是否用周圍的組織加固均是外科手術(shù)治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當(dāng)有手術(shù)適應(yīng)證時，應(yīng)行急診手術(shù)，縫合修補(bǔ)穿孔的食管，要達(dá)到一期嚴(yán)密縫合，術(shù)中應(yīng)進(jìn)一步切開肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無活力的組織，在良性病變大多數(shù)病例粘膜正常，手術(shù)時應(yīng)將穿孔緣修剪成新鮮創(chuàng)緣，大的穿孔應(yīng)探察縱隔，仔細(xì)找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線，如vicryl，也可以用不吸收的細(xì)線，間斷縫合修補(bǔ)穿孔的食管，同時局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵。沒有適當(dāng)?shù)谋┞逗蛧?yán)密的縫合是術(shù)后發(fā)生瘺的主要原因，如果損傷時間較長組織產(chǎn)生水腫時，可以僅閉合粘膜層，并同時徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d后行食管造影，如沒有造影劑外溢，則可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。食管穿孔時間大于24h或局部污染、炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、組織有壞死時，應(yīng)只做局部引流，不修補(bǔ)穿孔。一期閉合最好是在健康的食管組織，當(dāng)有遠(yuǎn)端梗阻時，單純一期閉合是無效的，必須同時解決梗阻，才能達(dá)到成功的修復(fù)。

　　3）加固縫合：

由于一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性，特別是當(dāng)病人從穿孔到治療時已隔了幾個小時，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種；加固縫合，特別是用食管周圍有炎性反應(yīng)增厚的胸膜。其他可利用的組織還有網(wǎng)膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強(qiáng)。取全層12cm長，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復(fù)。缺損的膈肌瓣時，其基底部在內(nèi)側(cè)、椎旁溝處，并要有足夠的長度，用于包繞食管的修復(fù)，不論用哪一種組織修復(fù)加固，這種組織最好是用在修復(fù)和食管壁之中，而不是簡單覆蓋于修復(fù)之上。

　　4）同時處理食管疾病：

穿孔發(fā)生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠(yuǎn)璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術(shù)、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術(shù)切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據(jù)污染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應(yīng)做頸部吻合，因為頸部吻合易于操作。當(dāng)病變或腫瘤不能切除時，在大多數(shù)病例食管穿孔將是致死的并發(fā)癥。如同時存在賁門失弛緩癥，或嚴(yán)重的返流性食管炎時爭取盡可能同時解決。

　　5）食管外置：

食管外置或曠置的手術(shù)近年來已很少使用，只有在病人的營養(yǎng)狀況極度不良時，用前述種種方法均不適合或無效的病例，才用頸部食管外置造瘺術(shù)或胃造瘺減壓術(shù)。這種手術(shù)包括：縫閉賁門，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內(nèi)污染，后期再做空腸或結(jié)腸代食管術(shù)。