小兒感染性休克一般治療

　　一、治療

　　根據“急則治標，緩則治本”的原則，感染性休克早期治療原則是治療原發病和糾正臟器低灌注并重。以維持氣道通暢、保證組織氧合、積極消除休克直接病因或誘因、糾正血流動力學異常為休克初始治療目標。休克治療時常需要建立2條以上的靜脈治療通路。

　　1.液體療法是臨床早期治療休克最重要的措施，準確地運用液體療法常可使早期休克患兒轉危為安。臨床醫師應通過自己實踐，不斷積累和總結經驗，避免公式化輸液方法。

　　(1)國內傳統的擴容原則和措施：常以中毒性痢疾休克為例，原則是一早二快三足量，分快速(首批)、繼續、維持三階段。

　　①首批快速輸液：30～60min內靜脈快速輸入10～20ml/kg等張含鈉液體。如2∶1液、碳酸氫鈉液或生理鹽水。

　　②繼續輸液：根據估計的脫水程度或首批快速輸液后反應，繼續按每批10～20ml/kg靜脈輸液，一般給予2～3次，直至休克基本糾正。此階段除床邊監測尿量、心率、呼吸和血壓外，應酌情對血常規、血氣、血生化和凝血功能進行監測。

　　③維持輸液：指休克基本糾正后24h內輸液。一般按正常生理需要量。70%給予，即50～80ml/kg，可給含鉀的維持液。

　　(2)關于液體療法的一些具體問題：

　　①快速擴容：因額外丟失(吐、瀉、出血或體腔內滲出)或入量不足存在低血容量因素的原發性休克患兒，必須按低血容量休克給予快速擴容。體格檢查和插導尿管尿量監測即可有效估計脫水程度。必須盡快建立靜脈通路，必要時先給予骨髓輸液。且勿因尋找或配置某種特定液體而耽誤時間。主管醫師必須明確告訴護士輸液泵應設定的速度，并隨時調整;不能立即獲得輸液泵時，應進行靜脈推注。一般以每10～30分鐘10～20ml/kg速度進入，最多重復3次。如擴容總量達50～100ml/kg以上，需行有創動脈血壓和Doppler心臟B超動態心功能監測，以利對休克發病機制作進一步分析。此時對毛細血管滲漏引起的體腔積液(如腹腔、胸腔、心包腔)和隱匿性出血應提高警惕。

　　②存在心臟功能受損時：住院治療期間發生的休克，多存在心臟功能受損，必須采取更為慎重的擴容方法。首先要仔細分析體內總液體量的平衡關系(包括細胞內、血管內和第三間隙體液分布，尤其是此時的有效循環血量)，心肺功能受損程度和肺循環狀態。在此基礎上決定補液方案，邊擴容邊調整。一般補液速度、總量均應較原發性休克保守：以每10～30分鐘5～10ml/kg給予，如1～2h內擴容總量達50ml/kg以上，則須實行更有效的監測，分析病情后重新調整治療方案。特別要注意呼吸頻率和肺部啰音，X胸片亦有助心功能和肺循環狀態的監測，并應早期給予正壓呼吸支持。

　　③常規方法：先用晶體液擴容，可稀釋血液而改善微循環的血液流變學。以2∶1液為首選，也可先用林格液或生理鹽水代替，但應避免葡萄糖輸入。液體張力可根據原發病、年齡和休克程度考慮，腸道感染等存在液體丟失者用等張液、暴發性流腦或重癥病毒腦炎如無額外液體丟失，因常伴腦水腫可先用1/3～1/2張力含鈉液體，院內危重癥發生休克可用1/2～2/3張力含鈉液。根據血氣、電解質和血紅蛋白、血漿蛋白將膠體液和晶體液進行合理配合。小嬰兒宜選偏低張力(1/2張力左右)液體、重度休克者宜選偏高張力液體。有報道應用高張含鈉液(3%～7.5%氯化鈉)復蘇，有利于迅速改善血壓、心輸出量和消除細胞水腫，兒科尚無經驗。輸入晶體液4h后僅20%存留于血管內，所以如單用晶體液擴容，需要較多液量，但機體恢復后，滲漏出的晶體液可在較短時間內(2～3天)從體內排出。

　　④膠體液的應用：包括全血、血漿、白蛋白和各種人工合成的血漿代用品。右旋糖酐分為中、低和小分子。膠體液一般擴容效果較好，如25%白蛋白溶液4ml/kg(1g/kg)，可使血容量增加20ml/kg。適當應用膠體液可以減少輸液總量，防止組織間隙過度水腫而影響氧的彌散和器官功能。一般以維持膠體滲透壓不低于20mmol/L，血細胞壓積>25%或血紅蛋白>8～10g/dl為宜。在重度感染性休克，尤其是伴有體液額外丟失或晶體液擴容效果不理想時，可首選白蛋白0.5～2g/kg，也可應用血漿。欲擴容與改善微循環同時進行時，可選用低分子右旋糖酐(分子量4萬)。該制品缺點是偶有過敏反應、還可使血小板下降，并可干擾血型鑒定。庫存血存在以下缺陷和危險因素：紅細胞破壞多、血紅蛋白攜氧能力下降、血小板功能受損、凝血因子下降、可引起高血鉀和低血鈣;大量破壞的細胞可形成微聚物引起血管內皮損傷，加重或發生ARDS、DIC。因此感染性休克應盡量避免輸陳舊庫血。

　　(3)糾正代謝性酸中毒：研究證明pH降至7.25時，對心血管功能和血管活性物發揮作用無不利影響，因此以維持血pH>7.20為治療目標。按1～2mEq/kg，即5%碳酸氫鈉2～3ml/kg稀釋成等滲液后重復緩慢給予。如已測定血氣值，可按以下公式計算：0.3×公斤體重×BE=碳酸氫鈉mEq數。因反復多次滴注碳酸氫鈉可引起高鈉血癥和高滲血癥，故當劑量超過10mEq/kg時必須監測血鈉，如Na >150mmol/L應采取其他制劑或方法。

　　(4)電解質異常：酸中毒糾正后可能發生其他電解質異常，主要是低鈣、低鉀、高血糖或低血糖等。

　　①低鈣血癥：當Ca2 <0.9mmol/L時，應給予干預，可用100mg/kg葡萄糖酸鈣或20mg/kg氯化鈣靜脈推注。

　　②低鉀血癥：K <2.5mmol/L時按0.5mmol/(kg·h)持續靜脈點滴。

　　③高血糖：高血糖常出現在嚴重應激狀態的休克患兒。一旦應激狀態消失血糖可回至穩態，在應激未控制之前，如血糖>300mmol/L可加用胰島素。

　　④低血糖：低血糖可能發生在糖原耗竭或血糖穩態機制衰竭(包括腎上腺皮質激素、生長激素、兒茶酚胺、胰高糖素)的嬰兒休克病例。需嚴密監測血糖，并維持適宜的靜脈糖速。

　　2.給氧和呼吸支持 由于休克時呼吸肌低灌注、酸中毒、電解質紊亂使呼吸肌缺血缺氧，盡管開始階段血氣顯示通氣過度，但通氣功能已處于潛在衰竭狀態。一旦稍有氣道分泌物潴留或治療操作如穿刺、影像學檢查、體位改變等均可導致呼吸衰竭。

　　早期休克患兒應立即予鼻導管或口罩給氧。重度休克應給予正壓呼吸支持：小嬰兒以鼻塞持續氣道正壓(NCPAP)為首選，要給予足夠氣流量，年長兒可選用面罩CPAP，短期內均可選擇較高吸入氧濃度以維持氧分壓在100mmHg左右。如患兒出現明顯呼吸困難，應及時經口氣管插管行機械通氣。務必使呼吸機與患兒自主呼吸完全合拍。 3.血管活性藥物 國內應用的血管活性藥物有三類：一為交感-腎上腺素能神經興奮劑，主要是兒茶酚胺類藥物，多數對α、β受體均有興奮作用，其作用強弱與劑量關系密切。二類為交感-腎上腺素能神經阻滯藥，可逆轉α、β受體的異常興奮，但療效有爭議，很少單獨使用。三類為副交感膽堿能神經抑制劑，能阻滯節后膽堿能神經支配效應器上的M受體，使用廣泛。

　　血管活性藥物是藥物靶效應策略在臨床應用的典型實例。

　　(1)注意事項：現就此類藥物應用的注意事項敘述如下：

　　①藥物的臨床效果：是受體和交感和副交感神經反射作用的綜合藥理效應。尤其是心率加速，不要誤認為病情加重或治療無效。

　　②此類藥物的藥動力學特點：是起效快(2～5min)，10～15min達到峰效應，停止用藥后5～15min作用消失。藥物劑量效應反應明顯，但個體差異大。應用必須個體化，即尋找出該患兒在此病情階段的適宜劑量和配伍藥物。為此，應在有效擴容和鎮靜鎮痛狀態下，進行血管活性藥物劑量的調節觀察。否則不易得出正確結論。

　　③現代藥理學的受體學說：按現代藥理學的受體學說多種血管活性藥物同時應用，可能因受體被飽和或受體競爭狀態而失效。但臨床情況并非與此理論完全一致，提示該學說仍存在局限性。目前多主張2～4種此類藥物小劑量聯合應用，以獲得協同或相加效果，如血管擴張劑(酚妥拉明、硝普鈉和山莨菪堿)和正性肌力藥的聯合應用。

　　④確定起始劑量，遞增速度和最大劑量：根據病情輕重常以低～中等劑量開始，逐漸遞增。一般5～10min遞增1次，危重病例則直接應用中～高劑量。遞增劑量需根據病情嚴重度而定。一般最大劑量范圍如下：多巴胺、多巴酚丁胺20～25μg/(kg·min)，腎上腺素2μg (kg·min)，去甲腎上腺素1μg/(kg·min)。但根據臨床反應可酌情改變。如多巴胺可達30～40μg/(kg·min)。

　　(2)血管活性藥物：

　　①多巴胺：多巴胺為早期休克常用藥物，劑量5～20μg/(kg·min)。劑量不同對受體的作用亦不同。小劑量：<5μg /(kg·min)，存在擴張腎血管作用，5～10μg/(kg·min)主要為β受體興奮作用，>20μg/(kg·min)為興奮α受體效應。

　　②多巴酚丁胺：為人工合成兒茶酚胺，由異丙腎上腺素制成。β1效應較多巴胺強，可加強心肌收縮力。常規劑量幾乎不引起血管收縮的α受體效應。但心輸出量增加后，也可間接使腎與內臟血流量增多。用量5～20μg/(kg·min)。

　　③重酒石酸間羥胺(阿拉明)：為人工合成藥物。可直接作用于α和β受體，但以興奮α受體為主，使血壓升高。劑量5～15μg/(kg·min)。

　　④腎上腺素：0.05～0.20μg/(kg·min)興奮β受體，具有正性肌力、正性頻率和擴張血管作用。0.5～2.0μg/(kg·min)以興奮血管α受體為主，使血管阻力增加，血壓升高。常用于心跳呼吸驟停和心肺復蘇后休克狀態。

　　⑤去甲基腎上腺素：是腎上腺素能神經末梢釋放的主要介質。0.02μg/(kg·min)有β1效應，但更重要的是興奮α受體，表現強力的縮血管作用，皮膚、黏膜最明顯，腎、肝、腸系膜、肌肉次之。血管收縮使外周阻力增加，血壓升高。用量：0.02～0.2μg/(kg·min)。血壓穩定后逐漸減量、漸停。以往認為其副作用較多，如臟器、組織缺血，易發生腎衰與局部組織壞死。但近年來又有重新起用該藥趨勢。

　　⑥莨菪類藥物：可調節微循環舒縮紊亂，既能解除兒茶酚胺所致血管痙攣，又可對抗乙酰膽堿的擴血管作用。常用山莨菪堿(654-2)：1～3mg/kg，每15分鐘靜脈注射1次，使用10次無效換用其他血管活性藥物。如面色轉紅、肢體溫暖、血壓回升、尿量增多，則延長用藥間隔時間，每30～60分鐘1次。病情穩定后再逐漸減量。

　　⑦氨力農(amrinone)或米力農(milrinone)：是非強心甙、非兒茶酚胺類強心藥，系磷酸二酯酶Ⅱ抑制劑。通過抑制心肌的磷酸二酯酶Ⅱ，提高心肌環磷酸腺苷(cAMP)濃度，使細胞內鈣濃度增高而增強心肌收縮力，且有擴血管作用。用法：負荷量0.75mg/kg，維持量5～15μg/(kg·min)。米力農作用較氨力農強4倍。在有效循環血量不足或劑量過大時，應用氨力農可使血壓下降，也有報道引起血小板下降，應給予注意。

　　4.腎上腺皮質激素(簡稱激素) 目前尚無大規模激素治療小兒感染性休克的臨床多中心研究資料。雖療效不肯定，但重癥休克多主張應用。亦為國內兒科治療感染性休克常用藥物之一。激素能穩定細胞膜與溶酶體膜，減少酶釋放與組織破壞;有非特異性抗炎、抗內毒素、抗過敏作用，可減輕炎癥反應與滲出;還可增強心肌收縮力，增加心搏出量;增加血管壁對血管活性藥物反應;抑制前列腺素合成。近年研究顯示激素可抑制誘導型NO合酶活性和核轉錄因子NF-кB的激活，防止大量炎癥因子的轉錄和翻譯。但它同時有抑制正常炎癥反應、高血糖、消化道潰瘍等副作用。因此，若使用激素應遵循早期、大量、短療程的原則。常用制劑：甲潑尼龍(甲基強的松龍)每次20～30mg/kg，每6小時1次，1～2天停用。亦可用地塞米松0.5mg/(kg·d)或更大劑量1～10mg/(kg·d)。但是對于難治性休克和合并MODS患兒的激素療程應根據原發病和個體反應而定。

　　激素和血管活性藥物是目前能改變休克臟器功能和血流動力學狀態的兩類主要藥物，亦是ICU醫師應用藥物靶效應監測下進行個體化用藥的主要工作領域。此類藥物準確的運用，決不是簡單記住劑量和間隔時間即可達到治療目的。某些嚴重病例正是在合理的血管活性藥和激素治療下，渡過心功能衰竭的極期而贏得了生存轉機。相反可導致治療失敗。

　　5.抗感染、抗炎癥介質、抗毒素

　　(1)抗感染：首次的經驗性抗生素應用，需根據院內感染、社區感染或最新的本地區細菌流行病學資料決定。所選擇抗生素應盡可能覆蓋所有可能的致病菌。細菌培養結果報告后，進行針對性抗生素應用。有ESBL菌選用碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁鈉，美羅培南);AmpC陽性者可選用第4代β內酰胺類抗生素如頭孢吡肟(馬斯平)或碳青酶烯類抗生素;對MRSA、MRSE的金葡菌選用萬古霉素;深部真菌感染選用氟康唑(大扶康)或兩性霉素B。

　　(2)抗炎性介質和免疫調控：

　　①人血丙種球蛋白(IVIG)：每天400mg/kg，3～5天。一些多中心隨機對照臨床研究顯示，在Sepsis階段應用人血丙種球蛋白(IVIG)可降低病死率，但感染性休克時，病死率無明顯下降，提示宜早期應用。

　　②甲潑尼龍(甲基強的松龍)：每次20～30mg/kg。

　　③中藥：活血化瘀和清熱解毒，如金銀花、魚腥草、穿心蓮等。

　　④分子生物學制劑：如單克隆抗體或受體拮抗藥等正在臨床應用研究階段。

　　(3)防止腸道細菌移位：北京兒童醫院PICU采用單味熟大黃粉末，嬰幼兒1.5g，1次/d，年長兒3.0g，1次/d，可排除腸道內積滯，清除腸內細菌和毒素。

　　 二、預后

　　 及時積極診治，尤其使患兒早期得到診治，預后多良好，如已發生多臟器功能衰竭，則病死率高。