小兒急性胰腺炎一般治療

　　一、非手術治療

　　為主要治療措施，

　　目的：減少胰液分泌和使胰腺休息。

　　治療塬則：盡量通過禁食、胃腸減壓及應用酶的抑制劑等減少胰腺酶的分泌，從而停止胰腺的自身消化。同時防止繼發感染、緩解疼痛、糾正水、電解質紊亂、維持主要臟器功能。

　　1、抑制胰腺外分泌

　　(1)禁食和胃腸減壓：

　　①.禁食：直到腹痛消失可開始進少量流質。

　　②.胃腸減壓：惡心、嘔吐較明顯，重癥者需持續胃腸減壓。減少胰液分泌，而且減輕嘔吐及腸脹氣。

　　(2)緩解疼痛：

　　一般首選抗膽堿能藥，可以解痙止痛、抑制胰腺分泌。常用者有山莨菪堿(654-2)、阿托品等，可減少胃酸和胰液分泌。亦可用哌替啶(度冷丁)止痛。

　　A.阿托品：每次0.01～0.02mg/kg，最大不超過0.4mg，必要時可4～6h重復1次。

　　B.哌替啶：劑量每次1～2mg/kg，肌內注射，必要時4～8h重復1次。適用于2歲以上腹痛嚴重者。

　　C.氯丙嗪：如仍不能止痛，可同時加用氯丙嗪1mg/kg。

　　D.嗎啡因禁忌使用。

　　(3)抑制胰酶藥物：

　　①生長抑素合成衍生物：

　　治療急性出血壞死型胰腺炎效果較好，效應明顯優于抑肽酶。對于急性水腫型胰腺炎，因預后良好，一般無須給予生長抑素。

　　作用：

　　抑制胰液、胃液的分泌。

　　松弛Oddi括約肌。

　　刺激肝、脾及循環中網狀內皮細胞系統活性。

　　阻止血小板活化因子產生后引起的毛細血管滲漏綜合征。

　　a.奧曲肽(善得定)：成人每次0.1～0.15mg，每6小時皮下注射1次，一般用3～7天。

　　b.生長抑素(施他寧)：成人首劑250μg加入生理鹽水或5%葡萄糖10ml在3～5min緩慢靜脈注射，以后持續靜脈滴注，按250μg/h的速度治療5～7天或至病情穩定。

　　②.抑肽酶：

　　僅早期緩慢靜脈滴注有一定效果。但使用時慎防過敏反應。

　　作用：抑制纖維蛋白溶解，預防和治療各種纖維蛋白溶解引起的急性出血，并阻斷休克發生中的血管活性因子作用。

　　每天1萬～5萬U，連用7～9天，可減輕休克，防止惡化。在尿淀粉酶恢復正常后，宜再給藥2～3天。

　　(4)應用H2受體阻滯藥和H -K -ATP酶抑制劑：

　　此類藥物有雷尼替丁(ranitidine)、西咪替丁(cimetidine)、奧美拉唑(omeprazole)等。

　　作用：減少胃酸分泌，從而減少促胰液素分泌。并且可防止應激性胃黏膜病變的發生。

　　(5)應用膽囊收縮素受體拮抗藥：

丙谷胺(proglumide)可明顯減輕急性胰腺炎的病理改變及改善癥狀。

　　3、應用抑制胰酶活性的藥物

　　適用于較重型的急性胰腺炎早期治療，大量靜脈給藥。對已發生壞死者，則無作用。

　　(1)抑肽酶：見上述資料。

　　(2)生長抑素合成衍生物：見上述資料。

　　(3)加貝酯(gabexate mesilate)

　　作用：抑制胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白酶等。還有松弛Oddi括約肌等功能。

　　成人的用量為每次100mg加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注，每天3次，癥狀緩解后每天100mg靜脈滴注。速度控制在每小時1mg/kg左右，最快不超過每小時2.5mg/kg。

　　4、控制胰腺感染

　　常規應用抗生素治療導致胰腺炎發生的感染因素及對急性胰腺炎合并周圍組織感染的治療。

　　首選可選用頭孢類抗生素如頭孢噻肟、頭孢哌酮;亞胺培南/西司他丁鈉(imipenem-cilastatin;泰能，tienam)、環丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin;泰利必妥，tarivid)等，厭氧菌感染可用甲硝唑(metronidazole)。

　　注意事項：

　　抗生素的選用既要考慮對引起胰腺感染菌種的敏感性，又要考慮在胰腺有較好的滲透性。

　　重型胰腺炎尤須加強抗感染治療，應給予足量廣譜抗生素。

　　5、維持血容量及水、電解質的平衡

　　脫水嚴重或出現休克：先恢復血容量，按10～20ml/kg輸入2∶1溶液、血漿或全血等。應在30～60min內輸入，8～10h內應糾正其累積損失。

　　休克：應用多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、山莨菪堿(anisodamine)等抗治療。

　　有尿后：注意熱量、維生素供給。補鉀，并防治低鈣血癥、高糖血癥等。

　　注意事項：不可輸給高滲葡萄糖，以免刺激胰島，加重糖代謝紊亂及低血鉀。

　　6、應用腎上腺糖皮質激素

因為可以引起胰腺炎，僅適用于合并唿吸窘迫綜合征和出血壞死型胰腺炎伴有休克患者。

　　7、腹膜灌洗(peritoneal lavage)

　　清除或減少腹膜滲出物中大量有害的血管活性因子。但作用尚不肯定。

　　8、靜脈高營養

　　適用于重癥胰腺炎，可予靜脈高營養。

　　優點：補充代謝需要，增強機體免疫功能，減少胃腸負擔，有利于外科手術治療。

　　脂肪乳劑有利于補充代謝需要，有利于重型胰腺炎的恢復，可適量給予。

　　二、胰外器官損害的治療

　1.心血管系統損害的治療

對癥治療為主。

　　2.胸部并發癥的治療

　　①胸腔積液：

　　如果2周之內積液量不多，不用處理。如積液量較多，并有臨床癥狀應穿刺或手術引流。長期胸腔積液如果不影響唿吸也可不處理。

　　②唿吸功能不全：

　　早期有低氧血癥而臨床肺部癥狀不明顯，經吸氧治療后，低氧血癥在1周后可以好轉。

　　如發生急性唿吸衰竭，病人唿吸困難逐漸加重，肺部X線檢查又有肺浸潤、肺不張、肺水腫等表現，應用人工唿吸機。

　　③肺不張：

　　小范圍：可以隨胰腺炎的好轉而恢復。

　　嚴重：需要人工唿吸機治療。

　　3.肝功能損害的治療

　　肝臟損害的臨床癥狀主要是黃疸。目前對肝功能損害的治療尚無特效方法，一般都以保肝治療為主。

　　4.胰性腦病(pancreatic encephalopathy)

　　先治療急性胰腺炎，并才用神經營養和保護藥物(胞磷膽堿)以促中樞神經代謝。必要時可應用鎮靜藥物(巴比妥類藥物)。

　　5.腎臟損害的治療

　　出現輕度腎小管或腎小球功能異常至致命性急性腎功能衰竭。臨床癥狀：氮質血癥、腎小管性蛋白尿。

　　腎小管或腎小球功能異常可隨病情的好轉而恢復。但發生腎功能衰竭時，早期須要補充血容量，并適當應用利尿劑、血管擴張劑，必要時進行腹膜透析和血液透析。

6.手術治療

　　小兒機體代償能力有限，早期病變相對局限，全身中毒癥狀輕，對手術耐受性相對較好。

　　手術方式：腹腔灌洗引流術、壞死組織清除術等。

　　(1)手術指征：

　　①診斷不明確，特別與外科急腹癥(如腸梗阻和胃穿孔等)鑒別有困難者。需剖腹探查、盡早手術。

　　③并發局限膿腫及巨大胰腺假性囊腫者。須行切開引流、或與消化道行內引流術。

　　②有腹腔內滲出和腸麻痹

　　內科治療無好轉：可作腹膜后或腹腔引流;

　　非手術治療無效，高熱持續不煺，精神不好、腹脹、腹肌緊張、壓痛不減輕或確診為急性出血性胰腺炎者：須手術探查，同時腹腔引流。

　　④黃疸加深，合并膽總管結石梗阻和膽道化膿性感染者。

　　(2)手術塬則：

　　爭取早期手術，清除壞死的胰腺及其周圍被胰酶消化的組織，清除對組織的消化及中毒。

小兒急性胰腺炎辨證論治

　　三、小兒急性胰腺炎中藥治療

　　中醫將此病分為肝膽濕熱、熱毒內結、肝膽郁結三種。

　　(1)肝膽濕熱：

　　病因：肝膽疏泄不利，濕熱內生，蘊結不散，熏蒸肝膽。

　　癥狀：腹痛發熱，口苦，舌紅，黃疸，尿黃，便結，苔黃膩，脈滑數。

　　治則：清熱化濕，疏肝利膽。

　　處方：大柴胡湯，常用藥物有：柴胡、黃芩、大黃、山梔、蒲公英、半夏、川樸等。

　　(2)熱毒內結：

　　病因：肝膽濕熱不散，熱從火化，火毒內生，即可腐肉成膿，耗氣動血，甚至陰陽離決。

　　癥狀：

　　高熱不退，口干唇燥，面目紅赤，或全身深黃;腹痛拒按，持續不解，腹肌強直;大便秘結，小便黃赤;舌紅苔燥黃或灰黑，脈細數。

　　熱陷心包者：神志昏迷，或譫妄狂躁。

　　熱入營血者：皮膚瘀斑，齒齦出血等。

　　傷陰損陽，陰陽離決者：四肢厥冷，大汗淋漓等。

　　治則：清熱瀉火解毒。

　　處方：黃連解毒湯加味，常用藥物有：黃連、黃芩、丹皮、生地、山梔等。

　　熱入營血者可加清營湯。大便秘結、腹痛拒按者，可加大承氣湯。熱陷心包者，可加安宮牛黃丸。亡陰亡陽者，可用參附湯、參脈散、獨參湯等。

　　(3)肝膽郁結：

　　病因：膽腑不利，氣機阻滯，肝失疏泄，脾失健運。常見于急性水腫型胰腺炎早期。

　　癥狀：腹痛時而發作，腹脹嘔惡，痛連胸脅，口苦納呆，苔薄脈弦。

　　治則：疏肝利膽解郁。

　　處方：柴胡疏肝散，常用藥物有：柴胡、芍藥、虎杖、黃芩、香附、青皮、郁金等。