原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全一般治療

　　原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全西醫治療

一、治療

　　原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全的治療可分為保守治療和手術治療。

1.保守治療

保守治療作為一種基礎療法對原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全尤其是下肢潰瘍病人有一定療效，能減輕下肢酸脹和水腫并促進潰瘍愈合。早期病人和潰瘍病人可適當臥床休息，避免久站，休息時抬高患肢。在行走或站立時采用加壓治療降低下肢靜脈高壓。此外，藥物治療用降低毛細血管通透性藥物如七葉皂苷;改善血液流變學藥物如己酮可可堿;改善微循環藥物如前列腺素E1等，對減輕癥狀及促進潰瘍愈合均有一定療效。

　　2.手術治療

對保守治療無效且具有下肢皮膚營養性改變者，以及有Ⅲ～Ⅳ級嚴重反流的下肢腫脹者，可考慮手術治療。對無脹痛且無皮膚營養性改變的病人，應慎行手術。術前應明確靜脈反流的程度并除外深靜脈血栓形成后遺癥。目前手術方法較多，各有利弊，如嚴格掌握適應證，手術仍有較大療效。

　　(1)靜脈瓣膜修復術：

1975年Kistner首先報道股淺靜脈瓣膜修復術治療原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全獲得成功，該術式隨即得到逐步推廣并日益完善。

　　手術取腹股溝股動脈搏動內側縱切口或皮紋下斜切口。顯露股總、股淺和股深靜脈的匯合處，股淺靜脈最高一對瓣膜常位于其遠端1～1.5cm處，測試證實反流后可行瓣膜修復。瓣膜修復分腔內修復、腔外修復、血管鏡輔助腔外修復和靜脈壁修復等多種方法。

　　行腔內修復時需清楚辨別兩瓣葉的會合處后再切開靜脈壁。切開靜脈壁有3種方法：①Kistner切口：于瓣膜會合處向近、遠端切開靜脈壁各約3cm;②Raju切口：于瓣膜膨隆處近端至少2.5cm橫行切開靜脈壁;③Sottiurai切口：于瓣膜膨隆處近端行“T”形切開。修復瓣膜時用7-0無損傷縫線自瓣葉會合處一側上方1mm進針，于距會合處1mm的瓣葉游離緣穿過，再從瓣葉會合處另一側上方1mm出針，最后于管壁外打結，每縫1針可使松弛的游離緣縮短2mm。修復后的瓣膜應處于弧形半挺直狀態。

　　行腔外修復時，不需切開靜脈壁而直接于腔外自瓣葉會合處向下作一系列貫穿縫合，將兩瓣葉的附著緣拉緊，從而使松弛的瓣葉游離緣拉直。腔外修復有一定盲目性，準確性不如腔內修復，但操作簡便，可適用于小口徑靜脈。1991年Gloviczki應用血管鏡技術在腔內直視下行腔外修復，取得滿意療效。

　　1982年Jones介紹了一種靜脈壁修復法，稱“三角形靜脈瓣膜成形術”。具體方法為：于一側瓣窩中央作縱形切口，切口遠端不能越過瓣葉附著緣。觀察證實瓣膜病變后，于對側瓣葉的靜脈后壁上用7-0無損傷縫線作菱形間斷縫合，使最大縮窄處位于瓣葉交會平面，一般縫合3～5針。同法菱形縫合關閉切口。

　　單純修復股淺靜脈第1對瓣膜即能取得滿意的臨床療效，但仍有約20%的病人術后再次出現反流或潰瘍復發。此時可修復股淺靜脈第2對瓣膜、股淺靜脈下段瓣膜甚至腘靜脈瓣膜予以糾正。

　　(2)股靜脈瓣膜人工血管套袖術：

在手術顯露股靜脈時，因操作可致靜脈痙攣而使瓣膜處反流消失。此時，可選擇長約2cm的短段PTFE或Dacron人工血管包繞于股淺靜脈最高一對瓣膜處，使靜脈維持于痙攣狀態下的口徑，消除反流。此法不需切開靜脈，操作簡便，可適用于小口徑靜脈。但縮窄程度較難掌握，過度可導致靜脈血栓形成。

　　(3)靜脈瓣膜移植術：

1982年Taheri首先倡用自體帶瓣靜脈段移植治療下肢深靜脈血液反流性疾病。移植段靜脈可選取腋靜脈、肱靜脈、頸外靜脈和健側股淺靜脈，而以腋靜脈和肱靜脈效果較理想。

　　手術方法：腹股溝切口顯露股總、股淺和股深靜脈，測試股淺靜脈最高一對瓣膜證實反流后，于一側上臂內側近腋窩處作縱形切口，顯露腋靜脈和肱靜脈，證實瓣膜功能良好后。切取長約2cm帶有瓣膜的靜脈段，上肢靜脈無需重建。在股深靜脈和股淺靜脈匯合處以下，切除相應一段股淺靜脈，用7-0無損傷縫線將自體帶瓣靜脈段移植其間。移植靜脈段外應用PTFE或Dacron人工血管作套袖加強，以免日后移植靜脈擴張。

　　該術式近期效果較理想，但由于上肢靜脈抗逆向壓力較股淺靜脈最高一對瓣膜為弱，遠期效果受到影響。此外，因上肢靜脈與股淺靜脈口徑常相差太大，該術式應用有一定限制。

　　(4)靜脈瓣膜移位術：

該術式由Queral于1980年報道，目的是將瓣膜關閉不全的股淺靜脈遠端與瓣膜功能健全的大隱靜脈或股深靜脈相吻合，借助后者的正常瓣膜防止血液反流。

　　以大隱靜脈瓣膜移位術為例，手術方法為：腹股溝切口顯露股總、股淺和股深靜脈，驗證大隱靜脈瓣膜功能良好后，在股總和股深靜脈交接處遠端切斷股淺靜脈，近端縫閉。于完整瓣膜遠端數厘米處切斷大隱靜脈，近端與股淺靜脈遠端用5-0無損傷縫線作端端或端側吻合。如大隱靜脈瓣膜關閉不全，可將股淺靜脈遠端與瓣膜功能良好的股深靜脈吻合。

　　由于臨床上股淺、股深和大隱靜脈瓣膜關閉不全多同時存在，適宜手術的病人不多。同時術后血栓形成率較高，較難普及。

　　(5)肌袢代瓣膜術：

1968年Psathakis首創“股薄肌-半腱肌肌袢代瓣膜術”治療下肢深靜脈血栓形成后遺癥，20世紀80年代后適應證被推廣至原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全。該術式于80年代初被引入我國，經改良后成為“股二頭肌-半腱肌肌袢代瓣膜術”。手術原理是在肌袢形成后，當腓腸肌收縮時肌袢放松，使腘靜脈完全開放，以利深靜脈回流;當腓腸肌放松時肌袢收縮，腘靜脈即因肌袢收縮而產生的懸吊作用受壓閉合，從而阻擋深靜脈的血液反流。

　　手術時病人健側側臥，于腘窩處作“S”形切口或于腘窩兩側作縱切口，顯露脛神經、腓總神經和腘動靜脈，腘動靜脈間只能游離1cm的間隙，以免肌袢形成后上下移動。解剖股二頭肌和半腱肌肌腱并于各自起點處切斷，將兩肌腱斷端作重疊1cm縫合形成肌袢，置于脛神經和腓總神經深面、腘動靜脈之間。

　　因肌袢的作用僅局限于下肢活動時，術后久站患肢仍有腫脹。同時，由于肌袢的長度較難掌握，使手術效果的確切性受到影響。

　　(6)股靜脈壁環縫術：

對因股靜脈擴張而造成的相對性瓣膜關閉不全，可行股靜脈壁環縫術幫助恢復瓣膜功能。具體方法為：腹股溝切口顯露股總、股淺和股深靜脈，此時靜脈呈痙攣狀態，證實股淺靜脈最高一對瓣膜無反流后，用7-0無損傷縫線于瓣膜遠端環縫一周，針距約2mm，無需貫穿靜脈壁。

　　原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全的手術方法較多，療效各家報道不一?？傮w而言，腔內靜脈瓣膜修復術常被作為處理單個瓣膜病變的首選術式且療效較滿意。股靜脈瓣膜人工血管套袖術操作簡便，適用于靜脈口徑較小時，操作得當可有同樣療效。如處理多瓣膜病變或小口徑靜脈，可選用腔外靜脈瓣膜修復術，如有血管鏡技術輔助，則效果更佳。靜脈瓣膜移植術、靜脈瓣膜移位術和肌袢代瓣膜術效果不如靜脈瓣膜修復術，且操作復雜、并發癥率高，只適合于瓣膜損傷嚴重而無法行修補的病例。對因股靜脈擴張而造成的相對性瓣膜關閉不全，可行股靜脈壁環縫術。如同時伴有淺靜脈曲張和穿通支瓣膜關閉不全時，在糾正深靜脈血液反流的同時，應行淺靜脈剝脫和穿通靜脈結扎術。

　　二、預后

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