消化道出血一般治療
一、消化道出血西醫治療
一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數病人在出血后常有發熱，一般毋需使用抗生素。
補充血容量 當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。
上消化道大量出血的止血處理
1.胃內降溫
通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。
2.口服止血劑
消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。
3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜
H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用，從而減少H 反 彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H 、K ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。
4.內鏡直視下止血
局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。
5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療
(1)氣囊壓迫：是一種有效的，
但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過一根細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。
(2)降低門脈壓力的藥物治療：
使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應用最普遍，劑量為0.4u/分連續靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復發出血率高，藥物本身可致嚴重并發如門靜脈系統血管內血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應與硝酸甘油聯合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。
下消化道大量出血的處理 基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應治療。內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復合物。也可作電凝、激光治療。
6.手術處理
1、食管胃底靜脈曲張出血
采取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應作緊急靜脈曲張結扎術，此種方法雖有止血效果，但復發出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發率。其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中。擇期門腔分流術的手術死亡率低，有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。
2.潰瘍病出血
當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止；24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定；保守治療期間發生再出血者；內鏡下發現有動脈活動出血等情況，死亡率高達30%，應盡早外科手術。
常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5，必需手術切除壞死的腸組織。
消化道出血辨證論治
二、中醫治療：
1.脾虛不攝證
主癥：吐血暗淡，綿綿不斷，時輕時重，體倦神疲，形色惟淬，心悸，頭暈，大便色黑，舌苔薄白，脈沉細無力。
治則：益氣健脾，養血止血。
處方：歸脾湯加減，黨參12g、黃芪12g、白術9g、茯苓9g、當歸12g、白芍9g、山藥12g、熟地12g、白芨9g、仙鶴草12g，水煎服。
闡述：上消化道出血后，血少氣虛，可導致脾氣虛弱。但此時尚屬中小量出血，處于氣虛階段而未至氣脫狀態。故方中黨參、黃芪、茯苓、白術、山藥益氣健脾;當歸、白芍、熟地養血斂陰;白芨、仙鶴草收斂止血。諸藥合用，共湊益氣養血而止血的功效，出血量多者，可以加地榆炭、側柏葉、阿膠珠、血余炭等。
2.胃中積熱證
主癥：胃脘熱作痛，惡心泛嘔吐血量多，色澤鮮紅或紫暗，或夾有食物殘渣，口臭，便秘而色黑，舌紅，苔黃，脈滑數。
治則：清胃瀉火，涼血止血。
處方：瀉心湯加味，大黃19g、黃連6g、黃芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小薊各12g水煎服。
闡述：胃內積血瘀結，必生內熱，瘀熱蘊結，引起胃火上逆，氣機窒塞，故癥見的痛嘔吐，口鼻便結，舌紅脈數，方中以大黃、黃連、黃芪瀉火清胃;生地、茜根炭、白芨、大小薊清熱涼血而止血。灼熱感明顯者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香，吐酸者加瓦楞子。
3.肝火犯胃證
主癥：吐血鮮紅，口苦脅痛，心煩善怒，寐少夢多，煩躁不安，舌質紅絳，脈弦數。
治則：清肝瀉火，和胃止血。
處方：丹桅逍遙散加減，丹皮9g、桅子9g、當歸9g、白芍9g、柴胡6g、茯苓9g、白術9g、生地15g、龍膽草9g、白芍9g，水煎服。
闡述：肝氣郁法，蘊而化火，肝火上炎，克伐脾土，引起血熱妄行，胃傷血溢。故方中龍膽草、桅子清肝瀉火;當歸、白芍、柴胡疏肝解郁;丹皮、生地、白芨涼血止血;茯苓、白術健脾和胃。諸藥全用瀉肝和胃涼血止血。
4.腸道濕熱證
主癥：下血鮮紅，肛門疼痛，先血后便，大便不暢，苔黃膩，脈滑數。
治則：清熱除濕，涼血止血。
處方：槐花散合地榆散加減，槐花24g、側柏葉12g、荷葉9g、黃連6g、當歸9g、山桅9g，水煎服。
闡述：胃腸瘀血，郁而化熱，與濕相搏，濕熱互結中焦阻滯，故方中黃柏、黃連、山桅清熱除濕;槐花、地榆清熱涼血則止血，配以側柏葉、荊芥、茜草以增強涼血止血之力：枳殼行氣寬腸;當歸養血和血。諸藥合用，可起清腸道濕熱而達止血之效。
5.氣血衰脫證
主癥：吐血或便血，盈碗傾盆，面色唇甲蒼白，心悸眩暈，煩躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黃，神恍或昏迷，舌質淡紅，脈細數無力，或微細欲厥。
治則：益氣攝血，固脫回陽。
處方：獨參湯，參附湯，生脈飲加減，野山參6～9g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼，野山參6～9g或西洋參9～12g，炮附子6～9克，各3g濃煎，頻頻灌服或鼻飼人參6～9g，麥冬15g，甘草10g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼。
闡述：吐血或便血量多而急驟，精血暴損，氣隨血脫，血厥氣微，心神無主，四肢厥逆，故方中以人參，炮附片固脫回陽，益氣攝血，麥冬甘草滋補和中，若氣血衰脫證候緩解，則繼用黃土湯加減治療，止血溫中，以善其后。
6.中醫治法要點
1】對于不需要輸血之輕度、中度出血
病例及輸血后維持恢復病例，和輸血間歇期之病例，可使用中藥靜脈注射劑進行靜脈推注或靜脈滴注。如用養陰和增液注射液(生地、麥冬、玄參等)2000m1 ;或用參麥注射液(人參、麥冬)以100ml加入500m1 5%葡萄糖鹽水中靜脈滴注，以輸液救陰。對于氣血衰微，陽氣暴脫之病例，使用參附青(紅參。附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5%葡萄糖生理鹽水中快速靜脈滴注;也可用積實注射液(積實)5～10ml加入25%葡萄糖液20ml中先進行緩緩靜脈注射，以回陽固脫。
2】一般輕度出血，
不論應用中藥或西藥，均能取得明顯的止血效果，而中度出血患者在補足血容量后、亦可應用中藥止血胃中積熱者可用瀉心湯合十炭散加減，前方用大黃、黃連、黃芪苦寒瀉火;后方用茜草、側柏葉、大小薊等涼血止血;肝火犯胃者，宜用龍膽瀉肝湯加茅根、藕節等;還有用兒茶、白芨、阿膠、云南白藥等治療。
3】對重度大出血，
尤其在有休克情況下，首先要搶救休克和迅速補充血容量，在休克恢復后，若仍有少量滲血或防止進一步出血，可用中藥鞏固療效。
三、驗方：
中藥多使用協定處方或止血成劑，如云南白藥1g，3次/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g，3次/日;大黃醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合劑(紫珠草，地捻草等)50m1，4次/日、烏及散6g，2～3次/日;并可入云南白藥0.5g，吞服。針劑中有大黃注射液、參三七注射液、牛西西注射液、血寧注射液等;此外，金不換注射液也可用于給藥靜脈， 20ml加5%葡萄糖40ml緩慢靜脈注射，1～2次/日，或40ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注。復方五倍子液為五倍子15g、。訶子5g，加水100m1，煎至50ml左右傾出;再加水80m1，煎煮過濾后，將二次煎液合并成30m1，加明礬5g，加熱溶后，過濾，再加甘油30m1，經內窺鏡噴注3ml于出血部位。
效方集萃：
1、仙鶴草膏：
仙鶴草適量，制成仙鶴草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋潤止血，主治吐血，便血。
2、四紅丸：
當歸炭、蒲黃炭、阿膠珠、大黃炭、槐花炭各60g，制成蜜丸，每丸重9g，每日2～3次，每次一丸，功效涼血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。
3、大薊散：
又名大薊飲子，大薊根、犀角、升麻、炒蒲黃、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮30g、甘草15g，為粗末，每服12g，加生姜5片，水煎服。功效：清熱法邪，涼血止血，主治吐血嘔血。
4、心勝散：
熟地黃、小薊、人參、炒蒲黃、當歸、川芎、烏梅各30g，為粗末，每服15g，水煎服，功效養血、止血，主治吐血嘔血。五神湯：生藕汁、小薊汁、生地汁各30m1，生姜汁7m1，蜜15m1，合煎2～3沸，每用15m1，調炒面3g，食前服。功效：清熱解毒，涼血止血，主治熱毒上攻，吐血不止。
