脊椎結核并發截癱一般治療
脊椎結核并發截癱西醫治療
骨病變活動型不全截癱，可行短期的非手術治療。絕大多數病例可以恢復。若不見好轉可作病灶清除椎管減壓術。病變治愈型截癱，特別是不全癱瘓，先采用非手術治療。如無好轉，術前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。病變治愈型截癱機械壓迫者外手術效果一般不佳。手術最好在體感誘發電位（SEP）監護下進行。要求減壓位置準確，手術操作輕巧，避免震動。器械勿角壓脊髓，為保持脊柱的穩定性和避免損傷主要的根動脈，椎管減壓范圍要適度，并解除脊髓環形卡壓的瘢痕組織。
一）椎管前外側減壓術
先由Capner倡導設計，后經Alexander(1946)和Dott(1947)改進。
1.體位
側臥位，并使軀干向前傾斜與手術臺成60°角，選擇膿腫大的、截癱重的一側在上為手術一側，下肢屈寬45°、屈膝90°，兩下肢間墊以軟枕，膝關節、骨盆約束帶固定以維持體位。
2.麻醉
氣管內插管全麻。
3.操作步驟
（1）切口
在術側背部脊柱旁以病椎為中心，作弧形或直線切口，弧形切口頂點距離突中線8cm，切口長12～14cm。
（2）手術
切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜，再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、后下鋸肌沿切口方向逐層切開，并向外側剝離牽引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌較薄處縱行切開，分別將該肌向兩邊牽開，就可見到與病椎相對應需要切除的2～3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離，直至肋骨頸和橫突，并在肋骨頸處切斷，距橫突外側6cm剪斷肋骨另一端，取出肋骨，用圓頭骨膜剝離器沿肋骨，將其內下面骨膜剝開，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨頭，利用橫實為支點，撬出肋骨并沒有，此時間即可見膿液溢出，吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床與胸膜間隙，將胸膜向前鈍性推開擴大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中內容物、干酪物質和死骨。
游離肋間神經并加以保護，結扎肋間血管，以肋間神經為向導，找到椎間孔，用小咬骨鉗Kirreson擴大之，隨即切除弓根，顯露椎管的側方，即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根，切切實實除的數目以病變范圍為定，一般2～3個即可。這時病椎的后方即椎管的側前方，壓迫脊髓的干酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切，注意勿觸碰脊髓，脊髓硬膜周圍包繞的結核肉芽組織，或環形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應一并剝離切除。如病椎嚴重后突壓迫脊髓，或將后突的骨嵴部分切除，以達到充分脊髓減壓的目的。減壓后脊髓（病灶治愈型）表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。
脊髓減壓過程中，盡可能保留椎體的橫突，不應切除椎板及其上下關節突否則將影響脊柱的穩定性。
二）經胸病灶清除兼椎管前外側減壓術
1.麻醉
胸椎2～3～4結核或胸椎11～12結核病人采取不正當手段取支氣管插管全麻。手術時術側肺萎縮陷手術野寬敞便于操作。
2.體位
側臥位，軀干與兩上肢固定同前。
3.操作步驟
?。?）切口
胸部后外側切口以胸椎病灶為中心，選擇合適水平的切口。以胸椎7～9結核并截癱者為例，經截癱重、椎旁膿腫大的一側，切除第7或肋骨進胸；胸椎10～11～12結核者，切除第9或10肋骨進胸施行病灶清除椎管減壓術。
（2）手術
顯露胸椎病灶的步驟與方法請參閱有關章節。
三）椎管前外側T形減壓術
在病變椎體的側方沿已截斷的肋骨頭、頸的方向橫向切開壁層胸膜，與椎旁膿腫清除的縱行切口垂直相遇呈T形。
椎管減壓椎旁T形切口位置
從橫切口剝離肋骨殘端和肋骨頭并切除上下椎體弓根，在這過程不切除手術側的橫突、上下關節突和椎板以保持脊椎的穩定性。
清除壓脊髓諸結核物質的方法同前述有關章節，不再重復。
根據椎體破壞情況可利用已截除的肋骨或另取髂骨塊行椎間植骨以重建脊柱的穩定性。脊椎病灶徹底止血后，沖洗干凈椎旁的T形切口，用絲線間斷全層縫合。于術側第7或8肋間腋后線處放置閉式引流管，按層閉合胸腔。
術后處理：繼續服用抗結核藥物，并給予抗感染藥物。截癱平面較高。肋間肌麻痹排痰無力者應協助排痰，預防呼吸道感染或肺不張等并發癥。閉式引流保持通暢以免胸腔積液，同時注意處理腹脹，以免影響肺通氣功能。
