腰部峽部崩裂和脊椎滑脫一般治療
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫西醫治療
一、治療
并不是每一個腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療，有相當一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者并無癥狀，不需要治療。
雖于X線片出現，但很多人并無癥狀，有腰痛者多為運動員，可行非手術治療，包括限制活動，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。
1.兒童和青少年腰椎峽部裂
關于青少年腰峽部裂的手術治療，經非手術治療不緩解者，Ivanic等報道用Morscher設計的鉤螺釘治療，獲得較好效果，成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發育完成時鉆入螺釘，有時可發生骨折或者多次打孔致螺釘松，故Marscher設計用Harrington椎板鉤加上1個螺釘，固定峽部，先將峽部纖維組織清除出骨創面，植入碎骨，螺釘自上關節突基底進入，先打好孔，再進入松質骨螺釘，方向是向上與椎體軟骨板成40°角，向外斜，兩側釘間成20°角，至上關節突內，勿出骨外，然后擰緊釘尾之螺帽，使峽部擠緊，由于螺釘在骨內，一般無損傷神經之虞。
筆者認為未成年峽部裂患者的手術適應證為：非手術治療不愈，峽部裂隙較大，峽部裂伴有該椎不穩定，進行性加重者。
2.成人峽部裂
(1)非手術治療：對峽部裂引起的下腰痛，其壓痛點在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者，可行痛點普魯卡因封閉或腰部物理治療。對新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者，可用石膏背心或支具固定治療，固定12周。
(2)手術治療：對腰痛癥狀持續，或反復發作非手術治療無效，患者為青年及中年均可行手術治療，伴有椎間盤突出者，同時摘除突出的椎間盤髓核。
以往對峽部不連多行包括患椎在內的上下3個脊椎的融合術。例如Hibbs椎板植骨融合術，由于游離椎弓的異常活動，植骨融合率較低，甚至可有50%不愈合。現多放棄此類治療方法，而改用局部治療使峽部不連愈合的方法。主要是局部植骨治療，適用于峽部裂和Ⅰ度滑脫。
①峽部不連局部植骨術：本椎椎板橫突植骨術：筆者自1958年對腰椎峽部不連患者，施行峽部不連處局部植骨，即切除峽部不連處纖維骨痂后，做本椎的橫突跨過峽部裂隙至椎板的植骨術，不融合關節。35個峽部不連中，峽部愈合率為94%。經過平均7年多的隨診，腰痛緩解率為70%。在隨診達21年的6例中，有5例腰痛消失，正常活動。
峽部局部植骨術適用于單純峽部不連癥或Ⅰ度以內之脊椎滑脫癥，不伴有小關節骨關節炎及壓迫神經根者。峽部活動引起反射痛，放射至臀部或股后者，如經脊髓造影或MRI無神經根受壓表現，做椎板橫突植骨術峽部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎間盤突出者，可同時行開窗法摘除突出的椎間盤。
手術操作：局部或硬膜外麻醉。患者俯臥，下腰正中切口或L形切口，轉向一側髂后上棘，分開椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關節突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓，向頭尾端搖動，可以看到游離椎弓及峽部的異常活動，峽部常有些纖維骨痂，有的可見游離小骨塊，將纖維組織切除，使峽部骨端露出新創面，在上關節突外側與橫突根部之間常有一副突，用骨鑿將副突連同其外面軟組織一并鑿下，至橫突根部沿其后面向外推開軟組織，使之成小袋，刮除橫突根部骨膜，而不使橫突上下軟組織分開，以便保持植骨于橫突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。
在L形切口的短腳或另行切口，顯露髂后上棘，鑿取寬O.8cm、長2.5cm。厚O.2cm的骨松質5片及碎骨數塊，將植骨塊分為兩份，每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時先將碎骨植于峽部裂隙中填滿，再將半片骨植于橫突根部，使其與椎板平面接近，然后將骨片植于橫突跨過峽部至椎板，每側2片松質骨椎旁軟組織復回原位，不需內固定，縫合切口，置負壓引流48h。10天后拆線，打石膏下腰圍，臥床8周后帶石膏起床，4個月后除去并攝X線片檢查，X線片顯示峽部裂近于消失的時間，大約為8個月。
②Buck峽部螺絲釘固定并植骨術：于切除峽部纖維組織后，自下關節突向上向外經過峽部至本椎上關節突，擰入1枚螺絲釘，使峽部固定并于峽部植骨。6例中5例峽部連接，但1例螺絲太長，出現神經根癥狀，取出螺絲釘后癥狀消失。另1例螺絲釘脫落，手術取出。峽部末愈合。
③張力帶固定局部植骨術：成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例，腰4有 9例，腰5有5例，有Ⅰ度滑脫者12例，無滑脫2例，結果優10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲，分別套繞峽部裂椎的兩側橫突根部.交叉在棘突下打結。峽部清理后局部植骨，治療18例，腰4、腰5各9例，17例有Ⅰ度滑脫，1例無滑脫，結果優16例、良1例、差1例，行生物學測驗，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。
④改良植骨術：賈連順、戴力揚等改進植骨方法，將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去后，鑿出新創面，峽部裂隙約3～7mm寬，最大為11mm，關節突背面和椎板做出粗糙面，從后髂取骨，修剪成適合形狀，植于峽部裂隙中，兩側部蓋在關節突和椎板上。
⑤峽部植骨，螺釘與張力帶相結合固定：譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結合治療青少年腰椎峽部裂，方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創面，植入髂骨塊，置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側緣線約8.0mm處，以尖嘴鉗咬去少許骨皮質，由此釘點向外上約30°角方向，在導鉆引導下，用2.5mm鉆頭鉆入，直視下經峽部尾端，植骨塊和峽部頭端，最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質骨，測出螺絲長度，一般為40.0～45.0mm，絲攻，擰入直徑3.5mm鈦質拉力螺釘，若采用皮質骨螺釘，則用3.5mm鉆頭擴孔形成加壓滑動孔，置入相應螺釘，需注意在鉆孔與置入螺釘時。需調整體位，即顯露病變，鉆孔時，在腰椎前屈位，較易操作，可利用手術臺腰橋，而當置入螺釘擰緊時，則需相反使腰部后伸，使峽部靠近并固定于腰生理前突位，將峽部拉緊，再將小骨條植于峽部表面，用止血紗布固定，最后用胸骨縫線，環繞橫突基底部后，再環繞螺釘尾部收緊打結。
3.脊椎滑脫
(1)兒童期腰椎滑脫：
通常發生于腰5～骶1處，為典型的Ⅱ度，且常引起背痛(不穩定)，畸形或步態改變(“骨盆搖擺”和腘繩肌痙攣)，雖然本病癥狀可發生于人生的各個時期，但篩選研究顯示滑脫最常發生于5～8歲兒童和青少年中，在過伸活動中發病。愛斯基摩人發病率甚高(>50%)。嚴重的滑脫可伴有根性癥狀(腰5)及腰骶關節的后凸伴有或不伴有可觸及的棘突臺階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。
①輕度滑脫：<50%，為明確脊椎峽部裂或輕度脊椎滑脫的診斷，常需行骨掃描或X線斷層照相，通常非手術治療(支具和鍛煉)是有效的，具有Ⅰ度滑脫的青少年患者，一旦癥狀消失，可恢復正常的活動。對那些不伴有癥狀的Ⅱ度滑脫病例，應限制其活動，如體操。本病漸進加重者少見，但危險因素包括年輕發病，女性，>10°的腰骶滑脫角(在側位X線片上看該角由骶骨上緣與腰5椎體下緣平行線的交點構成)，嚴重的滑脫、上面半球狀或嚴重傾斜的骶骨(與垂直線成角>30°)。因此，Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險，并且由于神經弓是完整的可引起馬尾神經功能障礙。外科手術治療為腰5骶1后外側融合，適用于輕度滑脫或漸進性滑脫者，也適用于經非術治療無效的頑固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的后外側融合已常被應用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰5脊神經根受累是很少見的，一旦發生則需行減壓手術。并利用一枚Lag螺釘(Buck)植骨加張力帶鋼絲固定(Bradford)或本椎椎板橫突植骨術(胥少汀)的手術方法來治療峽部裂。適于滑脫少于25%以及腰4或腰4以上部位峽部裂的年輕病例。
②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移(spondyloptosis Ⅴ度)：更易引起神經性癥狀。對滑脫超過50%的兒童建議予以預防性融合，常需在局部腰4～骶1處行雙側后外側融合，不用內固定。對持續性無力的患者需行神經根探查術。脊柱滑脫的復位，有20%～30%腰5神經根損傷的發生率，其可慎重地應用于有不能接受的嚴重畸形的病例，或對嚴重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨塊承受張力而難以矯正后凸畸形的病例。在手術中和術后幾天中，應行閉合性神經監測以監測術后的神經病變。僅后方減壓、腓骨椎間融合和不復位的后外側融合具有良好的遠期療效(Bohlman)。“脊椎滑脫危象”是指患者具有嚴重的滑脫、加重的疼痛和腘繩肌腱緊張，此種病例應行復位及固定。吉爾(Gill)的手術方法，切除游離的椎弓，在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應用。
(2)成人脊椎滑脫：
腰椎峽部裂脊椎滑脫者，并不是皆有癥狀，對有癥狀者，應先行非手術治療，包括休息，腰圍或支具等至少3個月，不能緩解者，才考慮手術治療。手術適應證：
①Ⅰ度以上腰椎滑脫，非手術治療不愈者。
②進行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。
③腰椎滑脫并有神經根或馬尾壓迫癥狀者。
術前檢查，除臨床體征檢查外，應攝腰椎前屈后伸側位片，觀察滑脫椎體的穩定性，椎體位移>3mm者，為不穩定，最好行MRI檢查，觀察神經根和馬尾有無受壓，有無椎間盤突出或間盤退變。
Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂并有腰椎間盤突出的患者，MRI觀察椎間盤退變程度，發現峽部裂上方椎間盤的改變與對照組沒有區別，而峽部裂下方椎間盤退變與患者年齡的癥狀的時期有關，與臨床癥狀和滑脫程度不相關，該作者建議，峽部裂下方椎間盤明顯退變者應予融合。
手術包括：
①對馬尾或神經根壓迫的解除，應探查峽部纖維骨痂增生有無壓迫或切除椎弓徹底減壓;
②滑脫復位，切除其下椎間盤使復位較易，不切除椎間盤，亦可使Ⅱ度脫位復位;
③融合，椎體間植骨融合或橫突間(后側方)植骨融合。
①減壓，復位內固定，椎體間植骨融合術：對Ⅱ度及以上滑脫適用此方法，俯臥位：A.先將峽部游離椎弓切除，探查神經根，去除峽部的纖維增生組織，使馬尾及神經根完全減壓;B.然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺釘，以腰5峽部裂脊椎滑脫為例，提拉螺釘安置于腰5兩側椎弓根，角度螺釘安置于骶1雙側塊椎弓根內，視脫位程度，安置不同角度，安置連接桿后進行復位，達到完全復位后，松開一側固定桿;C.進行椎間植骨，從該側牽開硬膜及神經根，鑿除上下椎體的軟骨板，露出骨創面，進行植骨，可取后髂3面皮質骨塊，亦可用切下的游離椎弓的棘突及下關節突修剪后植入，最好植入并排兩塊骨，亦可先用BAK或TFC等椎間融合器，植骨于上下椎體的前后徑中間，此時再安上RFⅡ型此側連接桿，調整固定后，縫合切口，置引流。
術后臥床，用椎間融合器者，可早日起床，用腰圍保護，至植骨融合，使用植骨塊者應臥床6～8周，然后帶腰圍起床。
減壓、復位固定、椎間植骨方法，現在應用較多，認為是較好的選擇，但也引起一些爭論的問題。
A.減壓：切除游離的椎弓，其優點是減壓徹底，視野清楚，對神經根減壓較好，也有利于椎體間植骨的操作空間，缺點是硬膜后及兩側均暴露，為瘢痕所包圍。如擬行后側方植骨，則缺少關節突作為骨床，因此應根據各例具體情況，CT、MRI橫切可顯示峽部纖維增生與神經根的關系，可做參考。
B.復位：對滑脫腰椎復位，恢復腰骶椎序列，有益于脊柱功能，復位后椎體間接觸面積增大，有利于植骨融合。但筆者也觀察到少數病例術中神經根減壓已徹底，但復位術后又出現神經根牽拉癥狀，大多在1～2個月間癥狀消失。此乃因腰椎向前滑脫日久，當復位后有可能牽拉在前面的神經根，出現牽拉癥狀。對此，在術中，于復位后探查一下神經根，有無緊張，如緊張，可將復位稍稍退回一點，在筆者不全復位的病例中，無神經根牽拉癥狀出現。
C.椎間植骨：椎間植骨在脊椎的運動軸線中生物力學合理，融合的效果較好。特別是加了內固定之后，融合率較高，是否需用Cage，則認識不同，Cage的好處是對椎體之間撐住，術后立刻穩定，有利于早起床活動，也節省植骨量，但有時不能置入2個Cage，而1個Cage在椎體間斜放，也是公認的方法，則其融合面積較小，而植骨塊植入，面積較大，量較多，融合后效果好。
②減壓、復位或不復位后側方植骨：一般行椎板切除減壓，探查神經根，用RF-Ⅱ型復位器，有利于穩定。行后側植骨，最好包括關節突關節與脫位椎和下位椎的橫突，由于復位器的位置，覆蓋關節突植骨困難，可行關節突間融合，加橫突植骨，取后髂長塊植骨，蓋于上下橫突上，最好以螺絲固定，雙側同樣植骨。單側橫突植骨，雖已融合，但有時未能限制住對側活動。
③前路手術：前路椎間植骨融合術：硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥，雙髖膝各屈曲30°。腹直肌外緣直切口，在該肌外緣直切開腹外與腹內斜肌腱膜及腹橫筋膜，腹膜外分離，自側方推開腹膜，顯露椎體前大血管，對腰5～骶1間滑椎，顯露骶骨岬及腰5椎體前面，對腰4、5間滑椎，自腹主動脈及髂總血管左側顯露腰4、5椎體，確認推開大血管后，以斯氏針打入椎體，作為牽開軟組織的固定牽開器，完成顯露。
切除椎間盤：將前面或前左側面椎間盤切除，并由此將髓核及大部椎間盤切除，包括上下椎體的軟骨板，向后面可切除后縱韌帶顯出硬膜或保留后縱韌帶，側方保留椎間盤的周邊部分，上下椎體做出骨粗面或一骨槽以接納植骨。丁壽勇等用環鋸及鑿除去骨，并用環鋸取骨植入。
用適當器械如金屬方棍或圓柱，持續向后壓脫位椎體，5～10min可使脫位大部或部分復位，于髂骨結節處取適當大小骨塊，植于兩椎體間，無內固定或脊椎前固定器在向后壓迫脫位椎復位條件下，進行固定，或斜行植入Cage，縫合切口。術后臥床8周，打石膏腰圍起床，再固定8周，滑椎間隙于切除椎間盤后更不穩定，雖有內固定，術后早期站立，脊椎向前滑移的應力不小，可致內固定失敗。臥床則無滑椎的應力因素，有利于保持復位，待8周植骨初步融合時，再起床活動。前路手術的并發癥為損傷骶前神經叢，發生反流射精。
二、預后
無周圍神經麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治療效果都比較滿意。
