化膿性關節炎一般治療

　　 一、西醫治療

　　急性化膿性關節炎的治療必須遵循以下原則：①及早、有效、足量地應用抗生素治療，以控制、消滅病原菌，杜絕感染源。②受累關節制動。③充分有效膿液引流、降低關節內壓力，減少有害因素對軟骨的破壞及后遺癥。④全身支持治療，提高機體抵抗力。⑤適時功能練習。

　　1.抗生素的治療

　　(1)早期及時應用抗生素：

在感染的微生物確定前即應使用抗生素。根據滑膜液涂片革蘭染色和臨床特征來初步估計致病菌。若確定為革蘭陽性菌，開始時用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黃色葡萄球菌占優勢，用萬古霉素。確定革蘭陰性菌后，開始時用氨基糖苷類抗生素和抗假單孢菌青霉素或第三代頭孢菌素治療。一旦確定了細菌，得出抗生素的藥敏試驗后，重新考慮抗生素及劑量。早期應用抗生素不僅可迅速控制感染，還可使病變逆轉，減少后遺癥。

　　(2)給藥途徑：

急性期需靜脈給藥，劑量要足夠，療程10天到2周。每天分幾次給藥，每次間隔6～8小時?？股睾苋菀讖难貉h中滲透到關節液內。研究表明，毋須將抗生素直接注入關節腔內，滑膜液中也能產生有效的殺菌濃度，從而減少了注入新的感染因子的危險性，還減少了局部藥物濃度過高而產生的化學性滑膜炎的可能性?？股嘏c血清蛋白結合并不影響藥物滲入關節，也不影響關節外給藥的功效。當一種抗生素的滲透性較差時，可用其他更易進入關節腔的抗生素，必要時才考慮關節內局部用藥，用法為每天1～2次。氨基糖苷類抗生素的作用在pH6.5時降低，因此為了使局部用藥更有效，必須去除能降低pH值的膿性滲出物。

　　(3)制定治療方案：

感染的微生物確定后，必須根據敏感試驗的結果制定出確切的治療方案?？衫^續用最初的抗生素，也可用更適當的抗生素。在滑膜液和血清中測定藥物的抗菌作用。需要強調的是，藥物必須達到殺菌作用而非抑菌作用，靜脈給藥須維持到臨床體征和關節炎向正常轉化為止。治療過程中，應反復進行滑膜液的細菌培養。若希望延長抗生素的應用，可放置抗生素的皮下貯存器，注入大的中央靜脈如鎖骨下靜脈來持續給藥。感染控制后，可口服抗生素。口服后滑膜液中抗生素濃度的高峰值是血清中濃度峰值的60%～80%。若僅口服給藥，須用一系列的滑膜液中抗生素濃度測定來監測。早期口服療效不可靠，因膿毒血癥患者常有惡心、嘔吐及胃腸紊亂?？股刂委熞顺掷m到癥狀消失后2周。

　　(4)抗生素

引起的血清病是藥物治療的不常見并發癥。幾乎所有的抗生素作為一種半抗原均能發生這種反應。治療過程中，關節的發熱、潮紅及皮疹等癥狀發展時，必須鑒別是感染的反復還是多發性關節炎的血清病。須仔細檢查關節內的細菌，作涂片和細菌培養，并作細胞計數和糖水平測定。必要時，換用不同類的抗生素。

　　(5)感染后滑膜炎：

感染性關節炎的組織損傷可由細菌產生的毒性因子直接引起，也可由宿主對細菌抗原的反應間接所致?？股氐臍⒕饔貌⒉荒芮宄毦漠a物，這些物質可長期存在于關節中，使炎癥反應持續存在。Yu.D和Kuipers報道由于志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬和彎曲桿菌屬引起的化膿性關節炎與脊柱關節病(例如強直性脊柱炎、賴特綜合征)具有相同的臨床模式。所以必須注意對感染后滑膜炎的治療。治療時可加用非類固醇抗炎藥物，但必須用抗生素治療數天后才能加用。早期并不提倡應用非特異性抗炎藥，因它們有退熱作用，為此需嚴格掌握關節內注射糖皮質激素藥物的適應證。培養為陰性，關節內炎癥反應持續了幾周以及不宜關節切開或做關節鏡檢查的患者，可考慮關節內注射。抗生素的應用必須持續到滑膜炎癥狀停止為止。

　　2.關節制動

受累關節制動后，可減輕疼痛，使炎癥易于局限。化膿性髖關節炎，一般采用牽引方法制動，也可使用髖人字石膏固定?；撔韵リP節炎、肘關節炎等肢體中遠端化膿性關節炎，可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的優點是不影響局部處理，也不像石膏那樣，易因浸濕折斷，需反復更換。關節應制動于功能位，如果發生強直時，關節會強直于功能位置。

　　3.關節引流

化膿性關節炎的治療原則之一是迅速、完全充分地引流膿性滲出物，可減少關節腔的壓力和破壞，減少毒血癥反應。膿液中的有害介質，對關節軟骨破壞迅速。引流的目的就是要去除這些有害物質，減少關節的損害。引流能降低關節內壓力，緩解疼痛等癥狀，也能緩解全身毒血癥。有時引流是挽救生命的緊急措施。關節引流主要有穿刺引流、單純切開引流和持續沖洗負壓吸引引流3種。

　　(1)穿刺引流：

局麻下，在關節離皮膚最淺處，用較粗針頭(如9號針頭)刺入關節，吸除關節液，同時用手輕輕擠壓關節周圍，使關節液集聚到針頭部位，盡可能吸盡所有關節液。再經穿刺針，注入適量生理鹽水或林格氏液，用以洗滌關節，抽取注入的液體。如此反復沖洗幾次,直到吸出液體轉為清亮為止。然后可向關節內注入慶大霉素8萬單位。在無手術治療條件時，可用反復穿刺排膿方法。如果關節炎性破壞較輕，不需要作病灶清除，也可以用穿刺方法，向關節內導入2根尼龍管。經過尼龍管，一根持續滴入生理鹽水，一根持續吸除關節液和注入的生理鹽水。

　　(2)手術引流：

適應證是：

　?、儆變后y關節的化膿性關節炎，需馬上切開引流。因為其他關節炎的關節囊附著于股骨骺相同的水平上，形成封條，阻止化膿物質與骨接觸。然而髖關節的關節囊附著于股骨頸的基底，失去了保護機制。而且，股骨頭的血液供應松松地圍繞著股骨頸，增加了細菌的直接侵入機會，并增加了關節內壓力。

　?、谠\斷延誤的化膿性關節炎或一些頑固的細菌如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染。

　　③解剖上引流困難的關節以及難以充分引流的關節。

　?、苡申P節周圍的組織蔓延而來的感染。

　?、莺喜⑿枰中g的骨髓炎。

　?、薮┐桃鞑蛔阋躁P節減壓，如粘連或小腔形成阻礙了充分的引流、幼兒拒絕反復穿刺等。

　　一般治療4～7天后仍無改善的依據時需做手術引流。手術應徹底清除膿腫和壞死的滑膜，但不能破壞干骺端的血運。保持引流通暢，使關節軟骨免于暴露在有毒物質中，因此術后常用負壓吸引。

　　(3)持續沖洗負壓吸引：

化膿性關節炎診斷一旦確立，就應作關節持續沖洗和負壓吸引手術治療。對某些較表淺關節，如膝關節，在炎癥早期，可經關節鏡置入沖洗和負壓引流管。在多數情況下，均應切開關節，清除炎性病灶，如切除炎性滑膜，刮除肉芽組織，刮除骨膿腔，去除一切失活組織。然后放置二根尼龍管。置管時，注意二根管的側孔位置，不要使沖洗吸引液發生“短路”，也要防止發生“死腔”。閉合關節切口，持續行關節沖洗負壓吸引。其目的是在于清除關節內原有壞死組織和去除產生的有害介質。通過沖洗方法還可去除再產生的炎性分泌物，既能閉合關節，又能維持關節不再受有害分泌物危害，最大限度保護關節。開始沖洗時，沖洗液每天需6000～10000ml。3天后，每天3000～6000ml;每小時需要1分鐘的快速沖洗，用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔。沖洗應持續2～3周。沖洗時要防止滲漏。沖洗液中是否加抗生素，尚有不同意見。保持持續通暢沖洗，一般可獲得滿意效果。

　　(4)關節鏡下的引流：

關節鏡能展示關節腔的各種結構，通過關節鏡可沖洗其內容物，并在鏡下去除纖維化和壞死組織。關節鏡下引流比手術創傷小，可重復，而且關節活動度喪失小。關節鏡檢查和治療的優點：關節鏡能直觀展示關節腔內的各種結構，尤其對關節后面部分的顯示比關節切開更清楚?？赏ㄟ^關節鏡灌注沖洗其內容物，并在鏡下去除纖維化和壞死的組織?？梢匀』ひ汉徒M織作培養和組織學研究，更重要的是關節活動度的喪失幾率比關節切開小得多，創傷小，必要時可重復此手術。因此穿刺引流失敗者以及體質太差不能耐受手術的患者，更應考慮關節鏡引流。若鄰近關節有廣泛的骨髓炎，仍需切開引流和清創。

　　4.全身支持治療

　　(1)發病時應注意休息，

增加營養，糾正水電解質代謝紊亂，必要時少量多次輸血或血清蛋白，提高全身抵抗力。減輕疼痛和控制引起關節炎的原發感染灶也非常重要。化膿性關節炎，尤其是對于嬰幼兒和年老體弱患者來說，是一種嚴重的感染。應注意糾正水電解質紊亂，提供熱量，保證營養，改善代謝狀況等。當關節手術、持續沖洗或開放引流時，會有較多的血液、蛋白質的丟失，此時應少量多次輸血，輸入白蛋白，補充維生素。加強支持療法。

　　(2)其他的治療原則：

急性化膿期患者應將關節保持輕度或中度屈曲位，從而導致關節屈曲畸形，因此宜將關節維持在功能位。Salter等研究了家兔葡萄球菌性關節炎關節的活動度，發現感染關節用抗生素治療和切開引流后，石膏制動組的療效最差，而持續被動運動的關節X線表現較正常。軟骨細胞和基質喪失較少，膠原、硫酸角質素以及總的氨基己糖含量正常。他們認為持續的被動運動可以預防粘連，增加滑膜液滲出，改善軟骨營養，加強膿性滲出物的清除，增加對軟骨細胞的刺激以合成軟骨基質。因此炎癥消退時，須努力恢復運動范圍，逐步增加肌肉力量，開始時作被動鍛煉以后改為主動鍛煉。負重必須在急性炎癥的體征消失以后開始。

　　感染性關節炎包括非淋球菌性關節炎和淋球菌性關節炎，二者的臨床表現與診斷手段不同，因此分別予以討論。

　　5.康復治療

化膿性關節炎的治療過程中，應用牽引、石膏固定或支具固定，維持關節于功能位置。炎癥消退后，應盡早進行關節功能鍛煉，以減少關節粘連和強直的程度。開始運動幾次，運動幅度以略感疼痛為準;此后每天運動次數漸增加，運動幅度漸增加。但是早期功能運動，有時有使炎癥復發的風險。劇烈疼痛也限制了患者早日運動的企圖。其結果是關節強直，甚至于強直于非功能位、半脫位或脫位狀態，留下殘疾。對于中老年患者，可實施人工關節置換術，但通常要在炎癥完全控制后3～6個月才能實行。

　　二、預后

　　如在治療過程中，未采取有效的預防畸形措施，治愈后常有后遺畸形。嚴重畸形有明顯功能障礙，晚期則有關節畸形、病理性脫位、竇道或關節強直等后遺癥。髖關節化膿性關節炎，易發生骨髓炎。關節的紅、腫、熱、痛、以及運動范圍的改變均可用來分析治療的反應?；ひ褐邪准毎倲颠M行性減少以及無細菌發現是預后好的表現。相反，細菌持續生長，白細胞水平穩定或升高，宜重新估價治療方案。淋球菌和某些球菌，如肺炎球菌或鏈球菌感染，對抗生素治療的反應迅速，療程較短，需2周或更少。葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的感染對治療的反應慢，療程需延長到數周。正常關節受到抗生素敏感的細菌感染后，只要及時治療，關節功能可完全恢復。延誤診斷超過2周，或者治療方案不正確，關節可發生慢性炎癥的病理改變包括軟骨和骨的損害，纖維化增加，關節正常機制被破壞。此時應分析治療失敗的原因，重新估計關節內細菌的情況，停用抗生素后再作滑膜液培養。若有活動性滑膜炎，宜1～2周后再次培養，并重新制訂治療方案。

化膿性關節炎辨證論治

　三、中醫治療

　1、初期

　　1)黃連解毒湯合五神湯，藥用黃連9克，黃芩 6克，黃柏6克，梔子9克，茯苓12克，金銀花15克，牛膝10克，車前子12克，紫花地丁15克。

　　2)暑濕重者加佩蘭、薏苡仁、六一散等;熱毒余邪重者加生地黃、牡丹皮;蓄瘀化熱者加桃仁、紅花、丹參、三七等。

　　3)患肢制動：應用石膏、夾板或牽引于功能位制動，有助于減輕肌肉痙攣和疼痛，防止感染擴散，預防畸形和病理性脫位。

　　4)局部敷藥：選用金黃膏、玉露膏等。有助于緩解關節紅腫熱痛等

　 2、釀膿期

　　1)味消毒飲合黃連解毒湯，藥用金銀花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克，黃連9克，黃芩6克，黃柏6克，梔子9克。

　　2)濕熱重者加薏苡仁、茯苓、澤瀉、車前子;熱毒內盛癥見高熱神昏，甚或譫妄屬危候，上方加水牛角、生地黃、牡丹皮，配服安宮牛黃丸或紫雪丹等;若熾熱傷陰氣陰兩傷，舌光紅無苔者加生脈散。

　　3)關節腔穿刺鏡檢有膿細胞時可采用抗生素生理鹽水持續沖洗;局部敷藥與患肢制動方法同初期。

　　3、潰膿期

　　1)托里消毒散，藥用人參3克，川芎3克，白芍3克，生黃芪3克，當歸3克，白術3克，茯苓3克，金銀花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗 1.5克。制成散劑沖服，或按病情酌定劑量，水煎服，每日一劑;或透膿散方，藥用生黃芪12克，穿山甲片(炒)3克，川芎9克，當歸6克，皂角刺5克。熱毒盛者加連翹、蒲公英、敗醬草等。

　　2)珍湯，藥用當歸10克，川芎6克，熟地黃10克，白芍10克，黨參10克，白術10克，茯苓10克，炙甘草5克，生姜3片，大棗兩枚。或十全大補湯，藥用人參、肉桂(去粗皮)、川芎、地黃(洗、酒蒸、焙)、茯苓(焙)、白術(焙)、炙甘草、黃芪、當歸、白芍各等份?？膳浜线m當輸液、輸血，增加營養攝入等，以提高抗病能力。

　　3)局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎濕敷，以促其局限或早日穿潰。收口期可外用生肌散等。引流不暢者可切開排膿。徹底沖洗關節腔，留置引流管，直至炎癥被控制后拔出引流管。此期若關節粘連、強直不可避免，應使關節強直在功能位。

　　4)