腎動脈血栓形成和栓塞一般治療

　　腎動脈血栓形成和栓塞西醫治療

一、治療

　　各種急性和慢性腎血栓、栓塞性疾病的治療，目標是保存腎功能以及預防和治療腎素介導的高血壓。腎動脈血栓形成和栓塞治療的關鍵是盡快開通閉塞血管，恢復腎血流。以往的內科治療只能做到對癥處理，減少并發癥的發生。而外科手術風險和創傷較大，而且受全身情況的影響。20世紀80年代以來日益發展的血管介入性治療技術，使腎動脈血栓形成及栓塞的治療翻開新的一頁，經皮穿刺腎動脈腔內成形術能盡早開通閉塞腎動脈，恢復腎血流，治療效果良好。治療方案的選擇，取決于腎動脈血栓形成或栓塞的原因，以及從堵塞到開始治療的時間和患者的年齡，原有的基礎病變及全身狀態。

1.外科治療

盡快進行手術取栓或血管再造術能使病腎缺血壞死面積減至最小，有效挽救腎臟功能，但手術創傷性大，對于同時合并急性腎功能衰竭，難治性高血壓，甚至有急性肺水腫、腦水腫及基礎病變嚴重患者來說，風險很大。因此，是否進行外科手術，應考慮患者全身情況耐受程度。手術主要適應證是：

　　(1)外傷性腎動脈閉塞。

　　(2)雙側腎動脈主干或大分支閉塞(或孤立腎動脈閉塞)。

　　(3)腎動脈堵塞時間在12h以內，12h以后進行手術者，腎功能恢復可能性下降，12～18h內手術的腎功能恢復僅50%，但時間再延遲者，腎功能不一定能得到恢復。

　　2.介入性治療

選擇性腎動脈造影術是診斷腎梗死的確診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取栓、溶栓及成形術，是目前文獻報道較為有效安全的方法。雖然因為該病早期診斷率低，缺乏大規模臨床治療經驗總結，但介入治療操作簡單易行，創傷性小，可重復進行，且病情危重時，病人仍能耐受，值得有條件的醫院開展和應用。方法是用2%普魯卡因約4ml局部麻醉，穿刺股動脈(多取右側)，送特制的腎動脈造影導管、取栓用導管或球囊導管至腎動脈閉塞處，按需要行動脈內溶栓、套取栓子或球囊擴張術。臨床診斷為急性血栓形成，血栓栓塞者，先采用溶栓治療，如診斷為癌栓、心瓣膜贅生物栓塞、異物(如血管內支架，心房、室間隔補片等)栓塞或陳舊性血栓栓子在局部溶栓未能溶通者，應試行栓子套取術。動脈內溶栓和取栓不成功，或溶通和取栓后腎動脈仍存在明顯腎動脈狹窄者(一般認為狹窄≥75%則可能引起病理改變)，應給予球囊擴張術，以便開通腎動脈主干或大分支(血栓被球囊擠壓碎裂后可能堵塞小動脈分支，但缺血壞死面積則明顯縮小)，徹底解決腎缺血的解剖學原因。動脈內溶栓的給藥方法為尿激酶或鏈激酶10萬U用生理鹽水20ml稀釋，緩慢導管內推注，約半小時推完，可重復使用，局部用藥劑量在50萬U以內一般認為是比較安全的。

　　3.內科治療

　　(1)靜脈溶栓：

靜脈溶栓效果不如動脈內溶栓確切，但因其費用少，不須介入治療用的昂貴設備和操作技術，一般醫院均可進行。因此值得推廣。

　　適應證：所有腎動脈血栓形成或血栓栓塞患者均適用。

　　禁忌證：

①高齡患者，一般認為年齡>75歲不宜行靜脈溶栓治療。

②出血傾向。

③半年內深部組織外傷或穿刺病史。

④半年內腦血管意外病史。

⑤溶栓劑過敏。

⑥不能控制的高血壓。

　　給藥方法：尿激酶或鏈激酶20～40萬U溶于100～500ml液體中，3h內靜脈滴注完畢。應用鏈激酶或尿激酶局部動脈內注入比靜脈注射溶栓在腎組織仍活的低危病人中常更有效。1次/d，連用3～7天(也有專家認為每天用量可達50萬～100萬U仍較安全)。溶栓過程每天查出、凝血時間及纖維蛋白原定量。

　　(2)抗凝治療：

對于有血栓形成或栓塞病史的患者，外科手術后，介入治療和靜脈溶栓治療后的病人也應常規抗凝治療，以防栓塞再次發生。住院病人可以給予普通肝素或相對低分子 肝素靜脈滴注或皮下給藥。長期應用可給予華法林、噻氯匹定(力抗栓)或阿司匹林等口服抗凝藥，用藥劑量要求個性化，用藥過程定期監測出、凝血時間，隨時調整劑量，以防出血并發癥。

　　(3)對癥治療：

　　①高血壓的治療：高血壓常于發病1周內出現，在2～3周恢復正常，部分病人持續終身。其發生機制與腎缺血導致腎球旁細胞分泌腎素增多，腎素-血管緊張素系統活性增加有關，因此血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可能有效。但是，由于這兩類藥物在擴張全身動脈的同時也擴張出球小動脈，當入球小動脈的灌注壓因腎動脈血栓形成或栓塞而下降時，可造成腎小球血流量進一步下降，導致腎功能惡化，因此，應慎重權衡用藥。其他降壓藥物治療效果欠佳，高血壓危象應給予硝普鈉或酚妥拉明(立其丁)等強而起效快的靜脈用降藥壓。

　　②急性腎功能衰竭的治療：對于急性腎功能衰竭者，應及時血透治療可減輕癥狀，可為進一步外科或介入治療贏得時間。

　　③糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

　　二、預后

　　腎動脈栓塞與血栓形成的預后與致病原因、腎動脈阻塞范圍及有效治療開始的時間有關。外傷性腎動脈血栓形成時，多數病例有嚴重多臟器損害，病死率達44%，不少病人(約25%)死于腎外并發癥(如心肌梗死、心力衰竭、腦梗死等)，死于急性腎功能衰竭者較少。

　　動脈粥樣硬化基礎上發生血栓形成者，因腎動脈閉塞前已出現長期狹窄，反復腎缺血促進側支循環形成，減輕了急性期病理改變，近期預后可能較好，但如同時有冠狀動脈或腦動脈事件發生則預后也較差。

　　先天性和獲得性高凝狀態導致血栓形成的近、遠期預后與原發病的治療有效性有關，如先天性蛋白C缺乏癥患者及時給予蛋白C制劑可收到顯著療效，系統性紅斑狼瘡、骨髓纖維化癥等因臨床尚無確切有效的治療方法，溶栓或取栓治療為其對癥處理的一部分，其預后視病人對整個綜合治療的反應而異。

　　腎動脈栓塞如能及時行溶栓或取栓治療，急性期預后較好，遠期預后則與栓子來源有關，死亡原因多為基礎疾病進展的結果。