急性硬腦膜外血腫一般治療
一、治療
急性硬膜外血腫的治療，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當?shù)姆鞘中g(shù)治療。必須做到早期診斷、及時處理，才能有效地降低病死率。國外有人提出單純硬膜外血腫病人應(yīng)該爭取無病死率。目前縣級以上醫(yī)院普及了CT，CT掃描使早期診斷成為可能，且使手術(shù)時機及方式發(fā)生了一定變化，CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等，使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能，且可連續(xù)掃描動態(tài)觀察血腫的變化，部分小血腫可保守治療。
1.手術(shù)治療
通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動態(tài)地觀察血腫的變化，因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血腫和活動性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。
(1)骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù)：
適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時間形成較大血腫，已經(jīng)出現(xiàn)嚴重顱壓高癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現(xiàn)，應(yīng)立即行骨瓣開顱清除血腫，充分減壓并徹底止血，術(shù)后骨瓣復位，避免二次顱骨修補手術(shù);若病人已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達到部分減壓的目的，再進行其他術(shù)前準備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開顱咬開骨窗應(yīng)足夠大，同時行顳肌下減壓。骨瓣打開或骨窗形成后，即已達到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時顱壓已得到相當?shù)木徑猓瑸闇p少出血起見，血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時填塞棘孔，血腫清除后仔細懸吊硬膜，反復應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對所有出血點進行仔細止血，防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍，疑有硬膜下血腫時，應(yīng)切開硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對于巨大硬膜外血腫腦疝的病人，有人主張血腫清除后采取去骨瓣減壓，以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。
(2)鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：
適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時緩解顱內(nèi)高壓，贏得時間，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。這種應(yīng)急措施已用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近，有學者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復數(shù)次，留管引流3～6天至CT復查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。
2.非手術(shù)治療
急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。
對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動態(tài)CT監(jiān)護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。
二、預后
一般若無其他嚴重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者，預后均良好。病死率介于5%～43%之間，不同地區(qū)或單位懸殊較大。兒童病死率較低(5%～10%)。年齡超過40歲后病死率急劇上升(35%～50%)。如病人合并有硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷，病死率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)不及時、嚴重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預后不良。手術(shù)時患者神志清楚，術(shù)后病死率幾乎為零。而術(shù)前昏迷并有腦干損傷者，病死率可高達50%以上。
急性硬腦膜外血腫辨證論治
三、急性硬腦膜外血腫中醫(yī)治療
1.血脈瘀阻證
證見：傷后立即昏倒，或昏迷持續(xù)不醒，或偶有清醒繼又昏迷，劇烈頭痛嘔吐，煩躁擾動，喉中痰鳴，舌淡有瘀斑，苔薄白，脈弦。
治宜活血化瘀，利水消腫。
方藥：活血消腫湯加減。
2.氣滯血瘀證
證見：傷后不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，或手足拘攣，或四肢顧冷，呼吸氣粗，苔白，脈沉伏。
治宜理氣活血，化瘀開閉。
方藥：桃紅四物湯加減。
3.肝風夾痰證
證見：傷后昏迷不省，或神昏謂妄，胸高氣上，呼吸不利，喉中痰鳴，面色潮紅，煩躁抽搐，甚則角弓反張，舌紅絳，苔黃膩，脈弦細數(shù)。
治宜平肝熄風，豁痰開竅。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。
