腦出血一般治療

　　腦出血西醫(yī)治療

1.急性腦出血的急救原則

①防止進(jìn)一步出血;②降低顱內(nèi)壓;③控制腦水腫;④維持生命功能和防治并發(fā)癥。具體措施是：

(1)安靜臥床：

床頭抬高，盡量減少搬動(dòng)。一般臥床3～4周左右。

　　(2)保證呼吸道通暢：

腦出血的最初的5min內(nèi)，對(duì)于生命是至關(guān)重要的。由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息，應(yīng)保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進(jìn)行人工呼吸。

　　(3)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：

對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。

　　(4)調(diào)整血壓：

對(duì)血壓較高的腦出血，可用小量利舍平(利血平)治療或25%硫酸鎂10ml，深部肌內(nèi)注射;神志清楚的給予口服降壓藥物。

　　(5)少搬動(dòng)：

如果患者在狹小場(chǎng)所發(fā)病，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動(dòng)頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)，以免堵住呼吸道。

　　(6)內(nèi)科治療：

血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高，基本上以內(nèi)科基礎(chǔ)治療為主，有時(shí)可早期增加改善腦血循環(huán)的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。

　　(7)外科治療：

對(duì)血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時(shí)手術(shù)。有時(shí)為了搶救危重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為在病理損害中起啟動(dòng)和關(guān)鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫，故主張盡早手術(shù)，甚至在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。

　　(8)止血藥物：

常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。

　　(9)加強(qiáng)護(hù)理，

保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)測(cè)1次，平穩(wěn)后可2～4h測(cè)1次，并認(rèn)真記錄。

　　(10)及時(shí)搶救：

如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

　　2.急性期一般治療

　　(1)保持呼吸道通暢：

昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時(shí)翻身拍背部，以利痰液咳出，同時(shí)勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫。可以吸混合5%二氧化碳的氧氣，以間歇吸入為宜，盡量避免吸入純氧過久，因純氧可導(dǎo)致腦血管痙攣，甚至發(fā)生氧中毒。

　　(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：

通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補(bǔ)充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷。昏迷或不能進(jìn)食者，第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。適當(dāng)限制液體入量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。

　　(3)加強(qiáng)護(hù)理：

腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護(hù)理至關(guān)重要。①嚴(yán)密觀察病情：包括意識(shí)狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測(cè)血壓及體溫變化。②預(yù)防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預(yù)后的主要因素是并發(fā)癥的預(yù)防。預(yù)防尿路感染及防止褥瘡是護(hù)理重點(diǎn)。

　　3.調(diào)整血壓

高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：

　　(1)慎重掌握降壓治療指征，

一般認(rèn)為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟?a >低血壓，以預(yù)防進(jìn)一步出血，但對(duì)脈壓過大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。

　　(2)血壓要控制平穩(wěn)，

使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。降壓治療不能過于追求快速的降壓效果，或反復(fù)、大量、甚至聯(lián)合使用多種強(qiáng)效的降壓藥物。常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂10mg深部肌內(nèi)注射，6～12h可重復(fù)使用。也可用如轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥，但強(qiáng)烈擴(kuò)張血管的藥物應(yīng)慎用或不用，當(dāng)患者對(duì)降壓應(yīng)答完全不敏感時(shí)，則須注意顱內(nèi)高壓所致的血壓增高。

　　(3)降壓不要過快，

比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。

　　(4)觀察血壓平衡狀況

在使用脫水、利尿藥等進(jìn)行降顱壓、抗腦水腫治療的同時(shí)，必須嚴(yán)密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應(yīng)用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。

　　(5)觀察血壓的變化

在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過高時(shí)，應(yīng)抬高床頭約30°～45°。血壓接近正常時(shí).將床頭放低。如血壓持續(xù)過低，應(yīng)適當(dāng)用升壓藥以維持上述水平。

　　4.控制腦水腫

降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達(dá)高峰，半個(gè)月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應(yīng)及時(shí)采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時(shí)，一般采用靜脈或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時(shí)，也可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴(yán)重失水又有顱內(nèi)高壓時(shí)，可試行頸動(dòng)脈內(nèi)注射甘露醇40～60ml，可達(dá)到腦組織脫水而對(duì)全身影響較少。同時(shí)，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時(shí)，須用強(qiáng)脫水劑。通常應(yīng)選2～3種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。

　　急性期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫。腎上腺皮質(zhì)激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對(duì)血管源性腦水腫，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，靜脈點(diǎn)滴，1～2周內(nèi)減量至停用，激素的作用比較緩慢，由于腦出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用腎上腺皮質(zhì)激素而加重或掩蓋病情，加上激素降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不能迅速抗腦水腫，故不主張常規(guī)使用，尤其是有糖尿病、高血壓、潰瘍病者應(yīng)慎用或禁用。因易誘發(fā)應(yīng)激性胃出血，應(yīng)同時(shí)用胃黏膜保護(hù)藥。

　　5.止血藥的應(yīng)用

腦出血的患者是否應(yīng)用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管出血或滲血，對(duì)于動(dòng)脈破裂所致的出血的作用不能肯定。

　　盲目應(yīng)用止血藥，對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)。所以有人反對(duì)用止血藥，對(duì)有消化道出血者可用止血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)下短期用藥。對(duì)于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹寡幬镏委煟灶A(yù)防再出血。

　　6.人工冬眠降溫療法

人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對(duì)缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對(duì)腦組織有保護(hù)作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。

　　(1)早期低溫：

盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過7～8h腦保護(hù)作用較差。降溫時(shí)間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時(shí)間。

　　(2)降溫方法：

目前降溫方法很多，設(shè)置先進(jìn)的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽 大動(dòng)脈冰敷 藥物的方法。

　　(3)逐漸復(fù)溫原則：

先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。

　　7.手術(shù)治療

由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對(duì)腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。

　　一般認(rèn)為，血腫在發(fā)病后6h內(nèi)形成，出血后8～24h水腫達(dá)高峰，在這之前清除血腫，可能獲得較好的功能恢復(fù)。早期手術(shù)不但可以及時(shí)清除血腫，解決顱內(nèi)高壓，而且減輕血液分解物對(duì)腦組織的破壞，對(duì)降低病死率和病殘率具有重要意義。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：

外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強(qiáng)直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：①出血量在20ml以上者。②丘腦或基底核區(qū)血腫。③破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時(shí)腰穿1次/d，每次放腦脊液10～20ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴(yán)格無菌操作下引流管保持1周左右。④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓。⑥血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂者應(yīng)慎重。⑦小腦半球出血量在20ml左右者。⑧內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。

　　(2)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：

以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險(xiǎn)性大，有再出血的危險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)在24h后進(jìn)行。近年來研究表明，高血壓性腦出血一般在出血半小時(shí)形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，即發(fā)病6～8h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。一般以出血后3天內(nèi)手術(shù)為宜。對(duì)于出血后超過20天者是否采用穿刺，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。

　　(3)手術(shù)方法：

常用清除血腫手術(shù)的方法有：①神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù);②高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù);③骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù);④CT導(dǎo)向立體定向抽吸術(shù)治療;⑤腦室引流、血腫溶解術(shù)。

　　8.腦出血的恢復(fù)期治療

恢復(fù)期治療的目的是促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。恢復(fù)治療的時(shí)機(jī)是在腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床癥狀消退，受損的腦功能逐漸恢復(fù)時(shí)。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點(diǎn)應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營養(yǎng)代謝方面，應(yīng)注意逐漸選用擴(kuò)張腦血管的藥物。藥物作用要緩和，開始用低劑量，逐漸增加至治療量，也可由一種逐漸增加藥物種類。在恢復(fù)期的另一重要的治療措施是康復(fù)治療，尤其是偏癱、失語癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開始，有步驟地進(jìn)行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。

　　(1)防止再出血：

再發(fā)性腦出血是腦血管疾病幸存者中死亡和致殘的主要原因之一。國內(nèi)宋德根等報(bào)道再發(fā)性腦出血的間隔時(shí)間在3個(gè)月～5年，占同期腦出血的19.5%(58/297)。首次發(fā)病后1年內(nèi)再發(fā)者37.9%，2年內(nèi)再發(fā)者75.8%，3年內(nèi)再發(fā)者93%，即絕大多數(shù)患者在3年內(nèi)再發(fā)。

　　關(guān)于再出血的誘因，Passeros等用聯(lián)合變量分析表明，再發(fā)性腦血管病的危險(xiǎn)因素與年齡、性別、高脂血癥、吸煙、重度飲酒及糖尿病沒有明顯關(guān)系，而關(guān)鍵是未能控制的高血壓和血管淀粉樣變。

　　國內(nèi)宋德根等研究結(jié)果認(rèn)為：再發(fā)出血的誘因多為高血壓，其次為情緒改變，如激動(dòng)、悲傷，糖尿病。老年人再出血往往有TIA或缺血性腦血管病的病史，高脂血癥再出血者較少。因此，積極控制高血壓，合理治療糖尿病，并注意情緒的自身調(diào)節(jié)，生活要規(guī)律，飲食要適度，及時(shí)治療便秘，是預(yù)防再發(fā)性腦出血的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于再出血的轉(zhuǎn)歸，宋德根等報(bào)道58例均以內(nèi)科治療，好轉(zhuǎn)29例，死亡29例，各占患者數(shù)的50%。

　　(2)藥物治療：

　　①鈣通道拮抗藥：

腦出血后，血腫周圍腦組織缺血、缺氧，病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物有：尼莫地平(尼達(dá)爾)，20～40mg，3次/d;或尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d。低血壓、腦水腫明顯、顱內(nèi)壓增高者慎用。

　　②腦代謝賦活劑：

可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，如吡拉西坦(腦復(fù)康)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物(腦活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素B族、維生素E以及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等方劑。

　　(3)飲食控制：

　　①應(yīng)供給營養(yǎng)豐富和易于消化的食品，滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)、維生素、無機(jī)鹽和總熱能的需求。

　　②多飲水及常吃半流質(zhì)食物，由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理，這對(duì)患者是不利的。日常膳食中也應(yīng)有飯有湯，尤以常食粥為宜，也可適當(dāng)吃點(diǎn)咸菜，以便多飲些水。對(duì)少數(shù)不愿飲水者，可適當(dāng)吃一些多汁的新鮮瓜果，以預(yù)防便秘及泌尿系感染性疾病發(fā)生。

　　③注意膳食中纖維素供給。食物不可過于精細(xì)，以預(yù)防便秘的發(fā)生。忌濃茶、酒類、咖啡和辛辣刺激性食物。

　　④應(yīng)控制食鹽、膽固醇攝入，增加富含B族維生素的食品。

　　(4)康復(fù)治療：

　　①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩：

當(dāng)患者肢體沒有肌力時(shí)，應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，動(dòng)作要輕巧、緩和，逐個(gè)關(guān)節(jié)有節(jié)奏地進(jìn)行，保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)。每天應(yīng)作2次，每次3遍。以維持關(guān)節(jié)和軟組織的運(yùn)動(dòng)功能，防止由于攣縮使運(yùn)動(dòng)范圍受限，同時(shí)關(guān)節(jié)攣縮會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，加重康復(fù)的難度。當(dāng)患者肢體出現(xiàn)功能后，逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛。

　　②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：

患者肢體有肌力后，應(yīng)及時(shí)開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

　　床上主動(dòng)活動(dòng)及起坐訓(xùn)練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個(gè)肢體的癱瘓，而不僅僅是一側(cè)癱瘓，感到全身完全無力。克服這種感覺的方法首先是幫助患者學(xué)會(huì)運(yùn)用健側(cè)肢體在床上移動(dòng)身體，同時(shí)可作仰臥位的肢體伸屈動(dòng)作。患者是在清醒狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)及早抬高床頭。對(duì)此耐受較好時(shí)，坐在床上作肢體功能鍛煉，如拉繩拉物，練習(xí)仰臥起坐，仰臥伸手、抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉，以增加活動(dòng)范圍。

　　床邊鍛煉：應(yīng)逐漸使患者學(xué)著在床邊坐起來，方法是患者可蜷縮其健側(cè)，而后用健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之下，使患肢從床邊往下放，用健側(cè)上肢支撐著坐起來。此時(shí)患者是利用視覺傳入和健側(cè)上肢的本體感覺傳入進(jìn)行充分地學(xué)習(xí)和訓(xùn)練坐位平衡，學(xué)會(huì)坐位平衡后，進(jìn)行站立平衡的學(xué)習(xí)就容易多了。

　　站立鍛煉：能在床邊鍛煉后，及時(shí)創(chuàng)造條件達(dá)到扶人拐自立或靠墻自立，繼而離床在室內(nèi)外活動(dòng)。

　　③物理療法和針灸治療。

　　④醫(yī)療體育療法：

機(jī)體的協(xié)調(diào)是由于頻繁而多次重復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的，當(dāng)肢體癱瘓后就會(huì)使協(xié)調(diào)喪失。所以，每完成一個(gè)復(fù)雜的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)之前，必須具有執(zhí)行每個(gè)簡單分解動(dòng)作的能力。只有從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，持久的重復(fù)訓(xùn)練才能使這些肌肉成為正常活動(dòng)的一部分。對(duì)癱瘓的肌群通過主動(dòng)-輔助、主動(dòng)、主動(dòng)抗重力及抗阻力等運(yùn)動(dòng)而使每一組肌肉得到進(jìn)步，由簡單到復(fù)雜，通過多次的重復(fù)體育鍛煉，會(huì)使肢體的功能逐漸協(xié)調(diào)。

　　9.腦血管病的卒中單元治療模式

　　(1)什么是卒中單元：

卒中單元(stroke unit)是一種卒中治療管理模式，是指為卒中病人提供相關(guān)的系統(tǒng)性藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。

　　從以上概念可以把卒中單元的特點(diǎn)概括為：

　　①針對(duì)住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期間的管理。

　　②卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。

　　③這個(gè)新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式(multidisciplinary care system)，也就是多學(xué)科的密切合作。

　　④病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復(fù)治療，它是一種整合醫(yī)療(integrated eare)或組織化醫(yī)療(organized care)的特殊類型。

　　⑤卒中單元體現(xiàn)了對(duì)病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本，它把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而不像傳統(tǒng)病房的治療只強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。

　　(2)卒中單元可分為以下4種基本類型：

　　①急性卒中單元(acute stroke unit)：收治急性期的病人，通常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，在這種卒中單元中強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。

　　②康復(fù)卒中單元(rehabilitation stroke unit)：收治發(fā)病1周后的病人，由于病情穩(wěn)定，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)。病人住院數(shù)周，甚至數(shù)月。

　　③聯(lián)合卒中單元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元(comprehensive stroke unit)，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。

　　④移動(dòng)卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動(dòng)卒中小組(mobile stroke team)，此種模式中沒有固定的病房，病人收治到不同病房，一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護(hù)理隊(duì)伍。也有作者認(rèn)為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組(stroke team)。

　　(3)所有卒中病人都應(yīng)該接受卒中單元治療：

卒中單元是卒中醫(yī)療的常見方式，建立卒中單元不是一件困難的事情，因此有必要強(qiáng)調(diào)所有的病人都必須收治到卒中單元進(jìn)行治療。

　　為了推行卒中單元，各個(gè)國家的卒中指南都強(qiáng)調(diào)了急性期病人應(yīng)該收入卒中單元，其中近年出版的英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)指南(2000)、歐洲卒中促進(jìn)會(huì)指南(2000)、美國卒中協(xié)會(huì)指南(2003)尤其強(qiáng)調(diào)收治(如卒中單元、康復(fù)早期介入、多元醫(yī)療小組)的必要性。

　　2002年我國啟動(dòng)的北京組織化卒中醫(yī)療工程(Beijing organized stroke care system，BOCSS)項(xiàng)目的運(yùn)行，將會(huì)極大促進(jìn)我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系靠近。

　　10、腦出血預(yù)后

　　出血量較少且部位較淺者，一般1周后血腫開始自然溶解，血塊逐漸被吸收。腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，患者意識(shí)也逐漸清醒，最終少數(shù)患者康復(fù)較好，多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語等。

　　1.預(yù)后較差的因素

　　(1)血腫較大，嚴(yán)重腦組織破壞，已引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高。

　　(2)意識(shí)障礙明顯。

　　(3)上消化道出血。

　　(4)腦疝形成。

　　(5)中樞性高熱。

　　(6)去皮質(zhì)強(qiáng)直。

　　(7)70歲以上高齡患者。

　　(8)有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥。

　　(9)復(fù)發(fā)性腦出血。

　　(10)血壓過高或過低、心功能不全。這些患者可危及生命或留有嚴(yán)重的肢體癱瘓或長時(shí)間意識(shí)障礙。

　　2.高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血者病死率的影響因素

　　(1)一般年齡大，病死率高。

因此，對(duì)于老年腦出血的治療，應(yīng)采取積極慎重態(tài)度。

　　(2)基礎(chǔ)疾病重和有合并癥的病死率高。

既往有動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病、肺氣腫等，其重要臟器儲(chǔ)備功能差，應(yīng)激和防御能力下降，容易發(fā)生多器官功能衰竭，病死率高。在治療及發(fā)病過程中并發(fā)感染，電解質(zhì)、酸堿失衡，低血容量狀態(tài)及醫(yī)源性因素等，嚴(yán)重影響了各主要臟器的正常代謝，使其功能下降。

　　(3)感染

是多器官功能衰竭及導(dǎo)致死亡的主要原因之一，因此合理應(yīng)用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的關(guān)鍵。

　　(4)合并上消化道大出血，

是病情兇險(xiǎn)的重要標(biāo)志。合并上消化道出血患者病死率增高。對(duì)于有胃病史，尤其是血腫破入腦室者，后者可能是導(dǎo)致上消化道出血最危險(xiǎn)的因素。

　　(5)導(dǎo)致腦出血患者死亡與出血部位、出血量大小、腦室積血情況

明顯相關(guān)，出血量越大，對(duì)周圍腦組織壓迫越嚴(yán)重，腦水腫及顱內(nèi)壓升高越明顯，容易造成中線結(jié)構(gòu)偏移，腦干受壓，導(dǎo)致腦疝形成而死亡。

　　(6)第三、四腦室積血較多者會(huì)引起中腦導(dǎo)水管阻塞，

引發(fā)急性梗阻性腦積水，加劇顱高壓和腦水腫。同時(shí)血性腦脊液還可直接刺激丘腦下部，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導(dǎo)致高熱、上消化道出血、腦心綜合征、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生。

　　(7)第四腦室積血還可引起四腦室擴(kuò)張，

直接壓迫腦干，導(dǎo)致腦疝或呼吸驟停。

　　(8)血腫破入腦室者

病死率較未破入腦室者明顯增高，全腦室鑄型病死率更高。如血腫破入腦室，血凝塊阻塞腦脊液通路，應(yīng)行血腫清除加腦室持續(xù)引流，可使病死率大大降低。

　　(9)腦出血早期的直接死亡原因主要是腦疝，

因此，迅速有效解除腦受壓及急性顱高壓是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)因出血和(或)水腫引起占位效應(yīng)加重，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化時(shí)，需采用積極治療措施。

　　(10)綜合治療措施：

在腦出血患者的治療過程中，要降低病死率，除積極治療原發(fā)病，還應(yīng)綜合治療，補(bǔ)足每天的熱量，防治上消化道出血、急性腎功能衰竭、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生，維持呼吸、血容量及心肺功能穩(wěn)定，血壓的調(diào)控亦是很重要的。

腦出血辨證論治

　　腦出血中藥治療

　　【辨證】腎陰虧損，肝陽上亢，痰熱交阻，隨風(fēng)陽上擾。

　　【治法】滋陰潛陽，開竅化痰。

　　【方名】二六湯。

　　【組成】生地12克，丹皮12克，澤瀉12克，茯苓12克，棗皮12克，牡蠣12克，龍骨12克，山萸肉12克，竹茹12克，白芍12克，山藥15克，石菖蒲9克，遠(yuǎn)志6克。

　　【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

　　【出處】李斯熾方。