小兒膿胸一般治療
小兒膿胸西醫治療
一、治療
膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效：
①排出膿液解除胸腔壓迫;
②控制感染;
③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素：患兒以高燒中毒癥狀為主，壓迫癥狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿：膿多，壓迫癥狀為主，在浸潤擴散期，宜早期抽膿，最好在發病3天之內，使肺迅速張開，膿腔閉合。
(3)閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速者宜閉式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時，則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸：以胸腔積氣為主而無張力時，無需局部治療，可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿后迅速增多，需抽膿使進氣后照片，了解膿腔情況以后決定引流或開胸探查，清除異物(壞死組織膿塊等)。 (5)支氣管胸膜瘺：平時多咳多痰，胸腔注亞甲藍后痰顯藍色，先行開放引流，一般情況好轉后行胸膜肺切除術。
(6)胸廓畸形：兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外，極少需胸膜剝脫手術。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩正常。
(2)白細胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備后1周，可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足者，應繼續治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則：
①診斷性穿刺(細菌涂片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質)。
②3天內可采用每天穿刺抽膿使肺擴張。
③任何時間膿液增多或有張力時，均應先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術：
①定位： A.試探穿刺：打完麻藥時，須用局麻小針先刺入試抽，必要時再換大針頭穿刺。 B.X線片有膿氣液面，注意前后相當第幾肋間。 C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓，然后再放入空氣，使成為膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法，立位正、側片，另加患側向上側臥位之前后片，以便了解胸腔實際大小，有無異物或分隔。 D.繼續抽膿，繼續放入空氣，直至膿液抽空為止(注意允許空氣自然充滿膿腔，膿液才可能抽空，但不可加壓注氣以免發生氣栓)。
②局麻：下一肋的上緣進針，作胸壁各層浸潤。
③仰臥位：嬰幼兒最適用，固定于大字架上，取腋中線第六肋間刺入(為臥位最低處)。
④穿刺針必須與胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定后，再用黏膏固定等多種方法。穿刺針后接軟管(無彈性塑料管)，軟管后接三通及空針，以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。
⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因： A.雖有液面并且看來很高，但實際膿腔已縮小，X線片陰影實為胸膜增厚，三片照相可證實。 B.膿很多但大部分為半固體(75%以上)。 C.膿腔壁很硬，負壓較高，不放入空氣不能繼續抽膿。 D.定位錯誤或有分隔。 4.引流療法 (1)引流療法原則：
①插管引流：3天內反復穿刺，分泌物增長快、多、稠，宜在3～7天內插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺張開。兩周不愈者引流口將漏氣，水面下不能維持負壓，當考慮拔管。
②胸腔鏡引流：插管引流3天后肺不能擴張，宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積，松解粘連。最后給正壓使肺膨脹，再繼續引流。
③切開探查式引流指征：慢性膿胸，長期膿液不減，高燒不退(有異物，壞死組織、膿塊及粘連成分隔者，宜切開胸腔清除異物，分離粘連，然后置管引流)。 ④開放引流指征：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜瘺形成。
(2)引流技術：
①插管：小兒與成人不同，臥位優于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。 A.套管法(大孩子)：用套管針自肋間刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小)：用彎止血鉗夾住14f引流管，直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.肋骨切除開放插管：適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺，切除一小段肋骨，切開膿腔，插入1、2條短皮管，保持開放，固定于皮膚切口上，厚敷料封閉。
②閉式引流法： A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次性負壓引流袋，市場供應;一是負壓水封瓶，可以自制。最常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，該管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流，因此小兒需臥高床。連接管不能打折，瓶內裝水高5cm。 B.觀察： a.波動：有波動證明全部接管暢通，不漏氣。無波動為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。 b.負壓：平時負壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動。無負壓為漏氣，需檢查是否有氣管瘺，插管傷口漏氣，或接管漏氣。 c.引流量：每天記錄瓶內水增加量。每天不超過20ml，則可拔管。 d.檢查裝置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通暢，接管不折無彎高度為1m。 e.沖洗水要計量，注意胸膜瘺(沖管時患兒有嗆咳)。 f.拔管：1～2周，膿少，燒退，水下管無波動，即可拔管。拔管后用油紗堵住傷口。 C.膿腔內尚存在感染灶的處理：有些膿胸病例，經引流后基本已不再積留膿液，但因病程較長，膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁，妨礙肺葉擴張及空腔的閉合。如繼續引流，因引流管對胸膜腔的刺激，永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出。拔管后腔內液體并不增多，膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2～3周以上，每天排膿仍多，可能是膿腔內尚存在感染灶，應作以下處理： a.膿腔中積留有大量纖維凝塊，可以從引流管的創口用吸引器吸出，或用長彎鉗鉗出。亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切除一段肋骨，擴大創口，直視下清除，再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘺，引流3周以上仍有大量漏氣，但全身情況則因積極支持已明顯好轉，可行手術將胸膜纖維板大部剝除，并將有瘺的小支氣管結扎，同時行必要的部分肺切除。 5.抗生素治療 膿胸感染范圍廣泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素則應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍屬敏感也可采用。青霉素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青霉素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過程消退時間較長，系統給藥應持續3～4周。為了防止膿胸復發，在體溫正常后應再給藥2～3周。 6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時，蛋白質滲出耗量很大，葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響，所以患兒常很快出現營養不良，全身抵抗力低下，貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎上，營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應注意加強營養，必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充，以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等，才能保證其他治療獲得良好效果。
二、預后
早期得到適當治療者預后良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預后較差。如同時有嚴重肺炎、佝僂病或營養不良及其他嚴重并發癥時，預后也較差。
