繼發(fā)性縱隔感染一般治療

　　縱隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延遲，常造成不可救治的并發(fā)癥，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有許多口腔內(nèi)高度有害的細(xì)菌，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的中毒，細(xì)菌或毒素通過(guò)縱隔豐富的淋巴網(wǎng)吸收，很快產(chǎn)生菌血癥、毒血癥和敗血癥。

　　心臟手術(shù)胸骨哆開(kāi)的診斷一旦明確，當(dāng)即再手術(shù)。皮膚完整而無(wú)感染者，只需打開(kāi)原切口，將松弛的鋼絲收縮擰緊，使胸骨得到穩(wěn)定，即可再次縫合皮下組織和皮膚。倘若鋼絲已斷裂或割斷胸骨，則需予 以拆除，另用鋼絲重新纏繞胸骨，扭緊對(duì)合。如一側(cè)胸骨松碎或折斷，應(yīng)采用其他縫合方法，如圖1所示，才能使哆開(kāi)的胸骨有可靠地穩(wěn)定地對(duì)攏。

　　1.開(kāi)放引流法 這是傳統(tǒng)用的方法，敞開(kāi)切口，沖洗創(chuàng)面，去除膿液、壞死的軟組織和骨質(zhì)、松脫的鋼絲和感染的肉芽組織，然后創(chuàng)口和縱隔用濕紗布引流經(jīng)常換藥，并使用抗生素控制感染，待出現(xiàn)清潔的肉芽面后，再二期縫合切口或二期愈合。這種療法的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有引流不暢所造成的死腔，隨時(shí)可處理各處的感染灶。其缺點(diǎn)是：①病人的痛苦較大，病程較大;②胸骨移動(dòng)、胸廓不穩(wěn)定，影響衰竭或肺部并發(fā)癥;③胸骨、縱隔組織和心臟長(zhǎng)期顯露，易使心臟縫線和代用品遭受繼發(fā)性感染的威脅，常可導(dǎo)致心臟、大動(dòng)脈切口大出血或心內(nèi)膜炎等。因此開(kāi)放引流法的治療失敗率較高，目前僅適用于縱隔炎出現(xiàn)于手術(shù)后2～3年星期胸廓較穩(wěn)定的病例，以及病情嚴(yán)重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手術(shù)的病例。

　　2.密閉引流法 對(duì)胸骨哆開(kāi)縱隔感染一經(jīng)確診，立即再次手術(shù)，徹底清創(chuàng)，移除縱隔感染組織和纖維沉積物，并一期關(guān)閉切口。術(shù)后用抗生素溶液或povidond-碘溶液連續(xù)感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未擴(kuò)散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公認(rèn)為較合宜的處理措施。本院17例均采用本法處理，其效果較好，具體操作方法如下：

　　在靜脈注射氯氨酮和靜脈綜合麻醉下再次手術(shù)。氣管插管行輔助呼吸。拆除胸骨正中劈開(kāi)切口的縫線，沿原切口切開(kāi)，去除所有縫線結(jié)頭，拔除松脫、斷裂或切割的不銹鋼絲，刮除胸骨邊緣上所涂的骨蠟。出血點(diǎn)用電灼止血，盡量不用絲線結(jié)扎。撐開(kāi)胸骨，吸盡縱隔內(nèi)膿液。如心包已封閉，無(wú)感染有宜探入心包，以免擴(kuò)散感染。若心包內(nèi)有膿液積聚，需拆除心包縫線，敞開(kāi)心包腔，用大量生理鹽水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧沖洗，同時(shí)清除縱隔、心臟和大動(dòng)脈表面上的膿性纖維塊。徹底清創(chuàng)后，敞開(kāi)的心包不予 縫合，然后在頸部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多個(gè)側(cè)孔、直徑0.3cm的硅膠管，放置于上縱隔，尾端連接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔詢問(wèn)和右心房旁各放置一乳膠引流管，尾端從切口下方引出，連接負(fù)壓吸收[-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O)]。再用不銹鋼絲穩(wěn)固地對(duì)攏縫合胸骨;鋼絲不宜放置在原肋間部位。最后皮膚和皮下組織全層縫合。

　　手術(shù)結(jié)束前即開(kāi)始連續(xù)灌注抗生素溶液，一般可先用慶大霉素，每500ml生理鹽水加8萬(wàn)U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素稀釋液，如卡那霉素、先鋒霉素、氨芐青霉素或肽霉素等。抗生素溶液滴注量為1500～2000ml/d。灌注過(guò)程必須保持引流管通暢，防止被纖維堵塞。同時(shí)全身再使用敏感的抗生素和支持療法。一般病例在沖灌3～5d后，引流液即由混濁逐漸轉(zhuǎn)為清晰，引流時(shí)與灌注量趨于平衡，體溫逐步下降，全身情況改善，多在7～10d內(nèi)停止灌注。先拔除滴注硅橡膠管，過(guò)1～2d再拔除乳膠引流管，創(chuàng)口大多一期拆線愈合。此種方法的優(yōu)點(diǎn)是：①?zèng)]有胸骨的移動(dòng)，胸骨穩(wěn)定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，沒(méi)有因撐開(kāi)胸骨對(duì)病人有精神刺激。愈合時(shí)間短。③減少因多次換藥造成的再次感染和造成心臟及大血管的出血。缺點(diǎn)是可能有引流不暢所造成的死腔。

　　3.肌肉充填法 對(duì)于縱隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了嚴(yán)重的感染，甚至壞死。可部分或全部切除胸骨，同時(shí)將胸大肌、腹直肌做部分離斷，將肌肉填充到因胸骨切除留下的間隙之中，然后一期縫合。PairolerRC統(tǒng)計(jì)的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期關(guān)胸，存活33例，雖有5例死亡，但與胸骨感染無(wú)關(guān)，效果較好。其優(yōu)點(diǎn)是愈合時(shí)間短、胸廓穩(wěn)定性好，良好的呼吸功能，避免換敷料的并發(fā)平，減少精神創(chuàng)傷。本院1例慢性縱隔感染清創(chuàng)后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期縫合，愈合較好。該法特別是用于慢性、反復(fù)性發(fā)作的病人較好。
所以，胸骨裂開(kāi)縱隔感染一經(jīng)診斷立即手術(shù)。沒(méi)有胸肌裂開(kāi)，或感染不嚴(yán)重，可局部換藥，累及胸骨、前縱隔時(shí)，必需徹底清創(chuàng)，胸骨再固定術(shù)。清創(chuàng)后放置引流管，用抗生素沖洗;晚期胸骨感染，手術(shù)時(shí)要清除胸骨病灶，徹底清創(chuàng)，植入胸大肌。