創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷一般治療

　　創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷西醫(yī)治療

一、治療

　　支氣管撕裂后并發(fā)大咯血是胸外科急診最難處理的一個并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發(fā)現(xiàn)張力性氣胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液，爭取做急診氣管切開術。為緩解張力性氣胸，應立刻用大號針頭，從前胸第2肋間刺入胸腔排氣，此后應安放胸腔閉式引流，負壓吸引，以排除胸膜腔內的氣體。如有大量漏氣，必須使用大號胸管(1～2cm直徑)和有效的吸引系統(tǒng)，使漏入胸膜腔的氣體全部排出。應嚴密觀察病情，如漏氣嚴重，病人一般情況不斷惡化，應送手術室做開胸術，進行修補裂口。

　　在臨床實踐中，上述病例多因嚴重合并傷死于現(xiàn)場并不常見，多見者為有縱隔氣腫和皮下氣腫而無明顯張力氣胸的病人。初期處理，通常安置胸管做簡單的水封瓶引流。如漏氣多且持續(xù)，即使連續(xù)做負壓吸引，也不能使肺復張。為明確診斷，應做支氣管鏡檢，以進一步?jīng)Q定是否需早期修補。此種小的撕裂口都能自愈。另一種情況，對氣管和支氣管損傷急診病人，一經(jīng)確診且有修補手術適應證，即送手術室。

1.手術適應證

氣管、支氣管創(chuàng)傷所有大的、邊緣不整的撕裂和支氣管完全離斷的病例，都應手術修補。如創(chuàng)傷占氣管、支氣管周徑的1/3以下，并經(jīng)胸腔閉式引流后肺能復張時，可以繼續(xù)觀察，否則應進行外科手術修補。早期診斷，早期修補，預后較佳。

　　一般1cm以下的氣管裂傷，可經(jīng)氣管插管用低壓氣囊堵塞裂口，或將氣管插管放至裂口遠端曠置裂口，7～10天后拔管觀察，多自行愈合且無狹窄并發(fā)癥。

　　氣管、支氣管創(chuàng)傷因時間稍長合并感染者，一般不主張即刻行外科修補手術。如時間已久，嚴重肺部感染，有肺膿腫形成者，則應行肺切除術。如遠端無感染，則不論創(chuàng)傷后多久，應盡可能做支氣管重建術。

　　如果因合并其他器官較嚴重的創(chuàng)傷，病人一般情況差，呼吸困難，不宜立即進行手術者，應先做氣管切開，清除呼吸道內分泌物，必要時輔助呼吸。

　　2.手術治療

　　(1)頸段氣管創(chuàng)傷：如病人無呼吸困難時，取平臥位，肩部墊高，頭部后仰。局麻下做頸部低位領狀切口。自兩側胸鎖乳突肌的外側緣，分開頸前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌至中線，暴露氣管，進行探查，注意與呼吸一致的漏氣聲。氣管創(chuàng)傷的裂口常位于兩個后角，即軟骨環(huán)的兩端與膜狀部的交界處，分離應緊貼氣管壁進行，盡量不損傷喉返神經(jīng)和氣管兩側縱行血管供應。找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周圍清創(chuàng)，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線全層間斷縫合破口，檢查不漏氣，再用周圍軟組織覆蓋，放置橡皮片引流，縫合切口。

　　如果氣管完全斷裂，遠端氣管退縮入縱隔內，可用組織鉗夾住遠端氣管邊緣，盡快但輕輕拉出，注意避免過多損傷氣管。清除遠端氣管內污物和血凝塊，使遠端氣管通暢。此時，若病人一般情況不太好或預計要行較大的清創(chuàng)術，可在遠端氣管內插入消毒之氣管插管，進行通氣，輔助呼吸，然后修整氣管斷端，做對端吻合，其方法是，先在遠端斷端距邊緣1cm處縫2～3根牽引線，從縱隔內拉出氣管遠端，去除牽拉之血管鉗。用3-0或4-0不吸收縫線(如Prolene)，全層間斷或褥式縫合兩斷端，進針點一般距邊緣0.3～0.5cm，最好不將所有的縫線縫在氣管的同一水平面上，以免張力過大時拉豁氣管。如果可能，盡量將縫線縫在軟骨環(huán)上，安置好所有的縫線，并呈放射狀排開，麻醉師根據(jù)病人一般情況，插入經(jīng)口氣管插管至吻合口上方，將病人頭頸屈曲，取出遠端氣管內插管，送入經(jīng)口氣管插管，并進行通氣。逐一將吻合口縫線打結，去除牽引線，檢查是否漏氣，并用周圍軟組織覆蓋包被吻合口。

　　銳器傷常伴氣管組織缺損，增加了修補和重建的難度。缺損不大者經(jīng)過充分游離能無張力地進行修復。創(chuàng)傷累及環(huán)狀軟骨時，修補的難度較大。如果氣管完全斷裂，由于炎癥的影響，急診、進行吻合容易發(fā)生管腔狹窄，可用腔內置硅膠T管的方法防止術后瘢痕狹窄，其橫支經(jīng)吻合口以下的造瘺口引出，能達到支撐和固定的作用，但T管上端不宜超過聲門，以免發(fā)生誤吸。

　　(2)胸段氣管損傷：胸段氣管破裂的修補和頸段一樣，麻醉師的配合非常重要。經(jīng)口氣管插管應當非常仔細地進行，最好能在纖維支氣管鏡的引導下插管，以防使氣管破裂撕得更大。如果破裂局限在氣管，氣管內插管應達到破裂遠端;如果破裂累及主支氣管，則氣管插管應達到破裂的主支氣管遠端。在手術結束時，氣管插管應拔至縫合線以上，或根據(jù)具體病例情況而定。如果應用高頻通氣，經(jīng)口氣管插管的尖端應放在氣管破口之上，氣體流入管的尖端則應放至破口的遠端，這種形式的通氣，使氣管在修補時視野清楚，同時還能保證有效的氣體交換。

　　在較復雜的氣管損傷，破裂累及遠端氣管和近端主支氣管時，或合并其他復合傷，如大血管損傷，外科的修補工作極富挑戰(zhàn)性，另外修補這樣的破損在技術上的難度較大，要同時進行呼吸和循環(huán)的支持。在這種情況下，可考慮應用體外循環(huán)技術，但必須權衡應用體外循環(huán)的益處和全身肝素化會引起多發(fā)性創(chuàng)傷的病人出血的危險。

　　一般修補氣管的橫行破裂用不吸收縫線間斷縫合，而縱行的氣管破裂則可用連續(xù)縫合。

　　對于復合的氣管損傷，有人使用高頻通氣，采用正中切口，建立上、下腔靜脈和股動脈的體外循環(huán)，牽拉開無名動、靜脈，主動脈弓，和右肺動脈，顯露出氣管和兩側主支氣管，用4-0不吸收縫線固定兩側主支氣管和氣管膜狀部，縫閉膜狀部破損，然后縫合氣管縱行撕裂，再吻合雙側主支氣管，最后用周圍的軟組織片或心包片覆蓋氣管后壁膜狀部。

　　要考慮到喉、食管、椎體和脊髓損傷的可能性。應同時予以修補處理。晚期并發(fā)癥是氣管吻合部狹窄，可由破裂部位的血運破壞、縫線周圍的肉芽腫所致。

　　(3)主支氣管斷裂：創(chuàng)傷性支氣管斷裂，理想的外科治療是重建支氣管，在少數(shù)情況下，由于肺臟損傷過重或繼發(fā)感染，可考慮行肺切除術。用雙腔氣管插管或用單腔插管而將其插入健側支氣管內，以便在患側開胸后仍能維持正常單肺通氣?；颊呷扰P位，患側后外側經(jīng)第5肋間或第6肋床切口開胸。切斷奇靜脈，顯露隆突部和主支氣管，銳性分離，爭取保留迷走神經(jīng)。急性期縱隔血腫部位往往提示支氣管斷裂部位。斷裂晚期手術時，先切開遠端支氣管或切除部分瘢痕組織，充分吸引出遠端支氣管中的無菌性、黏稠的分泌物，吻合支氣管，充分膨肺，使肺復張。支氣管斷裂時間較長者，其肺臟表面均有較多纖維素沉積，吻合完支氣管后，應當盡量剝除肺表面沉積的纖維組織，并通過麻醉師鼓氣使肺復張，若肺不能復張，應檢查氣道梗阻的原因，確定無法使肺復張，則應行肺切除術。

　　術后早期出現(xiàn)全肺不張或部分肺膨脹不全，應在肺不張出現(xiàn)早期積極用纖維支氣管鏡吸痰，同時應用小劑量激素，減輕吻合口水腫，促使受累的肺復張。關于肺功能恢復的程度，各家報道不一，多數(shù)作者強調吻合手術后，不張的肺能膨脹，通氣好，有氧合功能，但有些資料說明肺容積不能恢復至原來大小，通氣量可為健側的一半，肺功能僅占總量的1/3，甚至術后11年肺內仍有右向左分流。這些情況可能與下列兩點有關：一側肺長期不張，肺間質纖維化，導致彌散功能障礙;長期肺不張，健側肺已有代償性通氣變化，一旦重建氣道后，患側肺的氣道阻力仍較高，仍有通氣障礙。

　　二、預后

　　創(chuàng)傷性支氣管斷裂的死亡率與創(chuàng)傷所致的其他多臟器的損傷有關，單純小的支氣管撕裂造成的死亡較少，支氣管重建術后的吻合口瘺的發(fā)生率極低。較大裂傷的病例，多因急性呼吸衰竭死于現(xiàn)場，經(jīng)過多年的努力，創(chuàng)傷后24h內2/3支氣管撕裂的病例可得到肯定的診斷，約90%早期接受支氣管重建術的患者，有較好的遠期治療效果，其并發(fā)癥主要是在吻合口縫線周圍形成肉芽腫，進而引起支氣管狹窄。未被作出診斷的病人，后期表現(xiàn)為支氣管狹窄或其他延誤的形式。延期修補在技術上較困難，因為在破裂口周圍有炎性或瘢痕組織增生。由于手術困難，使某些人對晚期氣管或支氣管狹窄的病例，采用擴張術后安置記憶金屬支架，但對嚴重狹窄的病例，只要有條件，都應做縮窄段切除重新吻合。