社會獲得性肺炎一般治療

　　(一)治療

　　對社會獲得性肺炎的治療決不能由于其病原繁多，在臨床上獲得了病原學(xué)的結(jié)果后方給治療。一般認(rèn)為肺炎診斷一經(jīng)確立即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗試驗性給藥。

　　一旦病原學(xué)診斷確立后再根據(jù)結(jié)果修改給予的抗生素。一般說來，社會獲得性肺炎的病原多局限于少數(shù)幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對那些無潛在危險因素和輕型的社會獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應(yīng)用紅霉素，每次0.3～0.5g，每6小時1次口服。或每次1.0～1.2g，靜脈點(diǎn)滴對最常見的病原如肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體及軍團(tuán)菌就足夠了。特別是后三種，因在細(xì)胞內(nèi)繁殖，只有少數(shù)抗生素有效，大環(huán)內(nèi)酯類為首選;若已明確是肺炎鏈球菌所致，則應(yīng)首選青霉素G，常用量為80萬～160萬U，每隔4～6h肌內(nèi)注射1次，對中毒性休克患者可加大劑量至每次200萬～400萬U，2～3次/d,靜脈點(diǎn)滴，療程為1周，或體溫降至正常后72h停藥。因為雖然國外已報道出現(xiàn)耐藥肺炎鏈球菌，但國內(nèi)近年來的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍屬罕見。對青霉素過敏者可選用紅霉素，每天每公斤體重30～40mg，療程為7～10天或退熱后72h停藥。國內(nèi)研究表明該菌大多數(shù)對頭孢菌素類敏感，第二代及第三代頭孢菌素活性更強(qiáng)，且對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，痰中濃度高。故對嚴(yán)重感染者可考慮首選。對肺炎支原體及肺炎衣原體肺炎的治療，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效顯著，首選為紅霉素，或是麥迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用藥時間均不能少于10天。

　　對近年來發(fā)現(xiàn)并逐漸為臨床醫(yī)師所重視的軍團(tuán)菌所致社會獲得性肺炎，首選藥物亦為紅霉素。由于本菌系細(xì)胞內(nèi)生長。近年來有效抗生素濃度的研究，紅霉素在多形核白細(xì)胞中濃度較高，可以殺死其中的細(xì)菌，故為首選。由于本病肺部病變常需1～2個月才能消失，停藥過早常易復(fù)發(fā)，故強(qiáng)調(diào)用藥療程至少3周或更長。紅霉素劑量成人一般每天2g，兒童為50mg/(kg·d);分次口服或靜脈點(diǎn)滴。嚴(yán)重病例應(yīng)聯(lián)合利福平治療。利福平劑量成人一般每天600mg[兒童為20mg/(kg·d)]。近年來對大環(huán)內(nèi)酯類的新品種克拉霉素(克拉紅霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究發(fā)現(xiàn)其對軍團(tuán)菌感染的療效比紅霉素強(qiáng)，而對胃腸道的副反應(yīng)比紅霉素少。克拉霉素(克拉紅霉素)口服吸收后其本身的40%代謝成同樣具有抗菌活性的14羥衍生物，與紅霉素有相加作用，共同抑制細(xì)菌生長繁殖特別對流感嗜血桿菌可能更有效。半衰期較短，口服2h后血藥濃度為1.7mg/L，但肺組織濃度可高達(dá)8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。頭孢氨芐：每次500mg，4次/d。前者臨床有效率97%，細(xì)菌清除率75%;后者有效率87%，但細(xì)菌清除率僅25%。有報道，對重癥軍團(tuán)菌肺炎，用紅霉素，氧氟沙星、利福平等治療無效后改用克拉霉素(克拉紅霉素)后臨床治愈率達(dá)98%。另外一種阿奇霉素，在組織中及吞噬細(xì)胞內(nèi)的濃度較高及存留時間較長。此藥是惟一15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯抗生素，國內(nèi)應(yīng)用尚少。其特點(diǎn)：血濃度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。組織中濃度高，肺中可達(dá)3.94μg/L，高于羅紅霉素。是當(dāng)前半衰期最長的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可高達(dá)41h。每天給藥1次。首劑500mg后每天1次，每次250mg。此藥血濃度不高，MIC不理想，但臨床療效有“奇異”現(xiàn)象，主要原因是在組織與細(xì)胞內(nèi)濃度遠(yuǎn)高于血內(nèi)濃度，因此，此藥是治療本病更有希望的新藥。

　　1.金黃色葡萄球菌肺炎的治療 最好是根據(jù)藥敏試驗及時選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩γ舾芯耆砸郧嗝顾谿為首選。但目前國內(nèi)外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)每天4～6g靜脈滴注，或紅霉素、氯霉素每天各1.2～1.5g靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內(nèi)注射,或妥布霉素每次80～160mg，2次/d肌內(nèi)注射等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強(qiáng)抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株(methicillin resistant saureus，MRSA)，其對各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥。可選用萬古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時仍會敏感。療程宜持續(xù)4～6周。

　　2.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎 早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素或妥布霉素加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，或應(yīng)用氧氟沙星(ofloxacin)等氟喹諾酮類藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。

　　3.肺炎克雷白桿菌所致社會獲得性肺炎 盡管占比重不大，亦應(yīng)給予重視。對該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生素，如羧芐西林每天20～40g或哌拉西林8～16g，分次加入少量液體中靜脈點(diǎn)滴;或阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內(nèi)注射;或用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟,復(fù)達(dá)欣)每天2～4g，分次加入少量液體中靜脈點(diǎn)滴。用藥量宜足，療程宜長直至病變?nèi)Ｓ脮r應(yīng)加強(qiáng)支持療法。

　　4.有明顯基礎(chǔ)(或潛在)疾病的社會獲得性肺炎 患者(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，近期患流感者，糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調(diào)者等)必須首先診斷病因，并予相應(yīng)處理，因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險的因素。對這類患者開始即應(yīng)選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)，每次750mg～1.5g，每8小時1次;對免疫失調(diào)者、近期住過院并接受了革蘭陽性菌抗生素治療者，又患社會獲得性肺炎后，可一開始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素，每次1g，每8～12小時1次。頭孢哌酮(Cefoperazone)，每次1～2g，2次/d。或用亞胺培南/西司他丁鈉(primaxin)每次500～1000mg，重癥每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次靜脈點(diǎn)滴，可取得較好療效。療程均以5～7天為妥。

　　(二)預(yù)后

　　在美國，只需在門診或家中治療的社會獲得性肺炎的死亡率不到1%;而在住院的社會獲得性肺炎的死亡率為2%～21%;重癥社會獲得性肺炎的死亡率可高達(dá)40%。我國目前尚缺乏有關(guān)社會獲得性肺炎死亡率的統(tǒng)計學(xué)資料。預(yù)示肺炎死亡的危險因素有：老年、無胸痛癥狀、呼吸急促、舒張壓減低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白細(xì)胞增多或減低、洋地黃中毒。加拿大維多利亞總醫(yī)院醫(yī)學(xué)微生物科Thomas在1994年提出，與缺乏相同表現(xiàn)的病人比較，在入院時具有以下3種表現(xiàn)中的2項者，其死亡的危險可高出16倍：①呼吸頻率大于30次/min;②舒張期血壓低于8kPa;③血尿素氮濃度大于或等于7mmol/L。Fine等人發(fā)現(xiàn)，對社會獲得性肺炎患者來說，下列5個因素將預(yù)示一個復(fù)雜的疾病過程：①年齡>65歲;②存在復(fù)合病變;③體溫高于38℃;④免疫抑制;⑤高危病原體感染(如金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌，吸入性肺炎或阻塞后肺炎)。更全面提示社會獲得性肺炎的復(fù)雜病程和死亡的危險因素，共有19項指標(biāo)：①年齡>65歲;②存在復(fù)合病變，尤其是慢性腎衰，缺血性心臟病，充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病;③同時存在惡性腫瘤;④脾切除術(shù)后;⑤變異精神狀態(tài);⑥酒精中毒;⑦免疫抑制治療;⑧呼吸頻率>30次/min;⑨舒張期血壓<8kPa，收縮期血壓<12kPa;⑩低溫狀態(tài);?血肌酐水平>150mmol/L或血尿素氮水平>7mmol/L;?白細(xì)胞數(shù)<3×109/L或>30×109/L;?吸空氣條件下，動脈血PO2<8.OkPa或PCO2>6.5kPa;?血漿白蛋白水平<30g/L;?血紅蛋白水平<9g/L;?銅綠假單胞菌感染或金黃色葡萄球菌感染;?敗血癥肺炎;?胸片顯示多葉病變;?胸片顯示肺炎病變明顯迅速發(fā)展，36h內(nèi)病灶擴(kuò)大>50%。

　　許多研究發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白水平<30g/L和發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染可出現(xiàn)更高的死亡率。而凡是有胸痛和寒戰(zhàn)的肺炎患者則死亡率較低，其原因不明。由M.pneumoniae或C.burnetii所致的肺炎很少發(fā)生死亡。而由銅綠假單胞菌所致的社會獲得性肺炎的死亡率最高可達(dá)60%，金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率最高可達(dá)30%，病原體不明的肺炎死亡率約21%。肺炎鏈球菌肺炎死亡率一般為12%，同時合并菌血癥者死亡率可達(dá)19%。