升主動脈瘤一般治療
升主動脈瘤治療
【治療措施】
升主動脈動脈瘤病例，多數在呈現主動脈瓣關閉不全的癥狀或體征后，就醫檢查而明確診斷。主動脈瓣關閉不全往往隨著動脈瘤的增大而逐漸加重。因此，診斷明確后，應盡早施行外科手術治療。不伴有主動脈瓣關閉不全的病例，為了預防動脈瘤破裂或并發夾層動脈瘤，亦應考慮手術治療。升主動脈動脈瘤絕大多數為梭狀動脈瘤。治療原則是切除病變段升主動脈，替換以人造血管或同種主動脈。同種主動脈來源少，遠期可發生退行性改變而影響療效，現已很少采用。并有主動脈瓣關閉不全者，往往尚需同期施行主動脈瓣替換術。由于手術過程中需阻斷升主動脈血流，因此應注意保護心、腦、脊髓及內臟器官不受缺血缺氧損害，左心室不因排血受阻產生急性擴大而衰竭。
操作技術：
前胸中線切口，縱向鋸開胸骨。經右心房、右心耳分別于上、下腔靜脈內插入引血導管，或在右心房內插入單根引血導管。經股總動脈插入給血導管。經房間溝左心房切口或經右上肺靜脈于左心室內放入減壓引流導管。開始體外循環后，即將體溫降至25℃左右。心包膜腔內注入冰生理鹽水作局部深降溫。游離動脈瘤遠側與無名動脈之間的遠段升主動脈，鉗夾阻斷血流后，縱向切開動脈瘤前壁，于左、右冠狀動脈開口放入導管，加壓注入冷心臟停搏液。在動脈瘤近、遠端切斷升主動脈，近端切口距冠狀動脈開口至少應在5mm以上。用長度和口徑合適的滌綸或Gortex人造血管與升主動脈遠側和近側切端作對端吻合術。使用滌綸人造血管宜事先作預凝處理，以防發生滲血。先在吻合口兩側各放置縫線1根，用作牽引固定，然后用2-0滌綸縫線作全層貫穿連續縫合吻合口后壁，進針處距主動脈切緣約3mm，針距約為2～3mm。后壁吻合完成后，縫線兩端分別與牽引縫線在主動脈壁外打結，再連續貫穿縫合吻合口前壁。另一方法是切開動脈瘤后保留其后壁不予切斷，將人造血管放入動脈瘤腔內作吻合術。吻合口全部完成后，于人造血管內注入液體，如吻合口有滲漏，需添加縫線數針。排除人造血管內殘留氣體后，緩慢放松升主動脈阻斷鉗。通過體外循環升溫，待體溫到達35℃以上，心臟恢復有力搏動后，停止體外循環。切開的主動脈瘤壁可包繞在人造血管外，縫合兩側切緣，起加固和止血作用。
升主動脈動脈瘤并有主動脈瓣關閉不全者，往往需切除動脈瘤和主動脈瓣后，施行主動脈瓣替換術和動脈瘤切除及人造血管移植術。這種手術比較復雜，操作難度較大，可以采用三種方法。
1.同期分別施行主動脈瓣替換和升主動脈動脈瘤切除和人造血管移植術 適用于主動脈瓣竇不擴大，冠狀動脈開口未上移的病例。
操作技術：
手術需在體外循環結合中等度低溫和心肌保護措施下進行。經股總動脈插管給血。阻斷升主動脈遠段，縱向切開動脈瘤前壁，切除主動脈瓣葉，將人工主動脈瓣與主動脈瓣瓣環縫合固定。然后在距冠狀動脈開口至少5mm處橫向切斷升主動脈，再用一段人造血管分別與升主動脈近段切端和遠段切端作對端吻合術。完成人造血管移植術后可用動脈瘤壁包繞加固人造血管。
2.升主動脈動脈瘤及主動脈瓣切除和帶瓣人造血管移植術 適用于主動脈瓣竇擴大，冠狀動脈開口向上移位的病例。建立體外循環結合低溫和采取保護心肌措施下，于升主動脈瘤遠側阻斷升主動脈。縱向切開動脈瘤前壁，切除主動脈瓣。選用尺寸合適并經預凝處理的帶主動脈瓣人造血管，先將帶瓣人造血管與主動脈瓣瓣環用帶墊片的縫線作間斷褥式縫合或連續縫合，縫線間距宜緊密，以免發生滲血。切下左冠狀動脈開口及其相鄰的主動脈壁，在人造血管的對應部位用電烙刀切開直徑約8～10mm的小孔。用4～0Prolene縫線將左冠動脈開口與人造血管切開的小孔作連續縫合，再切下右冠狀動脈開口及其相鄰的主動脈壁，與人造血管的對應部位另切開的一個小孔作連續縫合。再施行人造血管與升主動脈遠切端對端吻合術。
3.升主動脈袋狀動脈瘤切除術 切除升主動脈袋狀動脈瘤因不需阻斷升主動脈血流，故而不必應用體外循環。前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，推開胸膜，切開心包，顯露并分離動脈瘤后在動脈瘤基部靠近主動脈壁處放置無創傷血管鉗，用帶墊片縫線在血管鉗下方先交鎖褥式縫合主動脈壁全層，然后靠近血管鉗切除動脈瘤，再連續縫合一層。
治療效果：
升主動脈動脈瘤外科治療的手術死亡率已降到5～10%。梅毒性主動脈炎引致的動脈瘤和并發夾層動脈瘤的病例早期死亡率較高。術后生存的病例90%癥狀消失或顯著減輕，心功能恢復到Ⅰ～Ⅱ級。
