腹壁壞死性筋膜炎一般治療

　　腹壁壞死性筋膜炎西醫(yī)治療

一、藥物治療：

大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素 壞死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗尚無結(jié)果前，應(yīng)大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素或選用廣譜抗生素;以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果及時調(diào)整。常用的廣譜抗生素有頭孢類、甲硝唑或替硝唑等。

　　二、手術(shù)治療

1.本病一經(jīng)診斷應(yīng)立即行切開引流。手術(shù)應(yīng)注意：

　　(1)廣泛切開：多處切開并達(dá)深筋膜，將匍匐潛行的皮膚完全敞開或擴(kuò)大切口，以達(dá)到充分引流的目的。

　　(2)徹底清創(chuàng)：徹底清除壞死組織，直到健康的出血組織，這是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。深入肌肉間的壞死性筋膜組織，應(yīng)在盡可能保留正常的神經(jīng)血管前提下予以清除。

　　(3)破壞厭氧環(huán)境：應(yīng)用過氧化氫(雙氧水)或1∶5000高錳酸鉀溶液于清創(chuàng)后反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。

　　2.上述措施能使切口內(nèi)的氧化還原電位差升高，造成不利于厭養(yǎng)菌繁殖的環(huán)境，以利于控制感染的繼續(xù)蔓延和擴(kuò)散。

　　(4)充分引流：放置優(yōu)鎖溶液紗布條或活力碘紗布條引流，紗條應(yīng)疏松放置并抵達(dá)深部，切勿填塞過緊或留有無效腔。

　　3.術(shù)后換藥

術(shù)后勤換藥以加速壞死組織脫落。一般情況下，每天至少用氯己定(洗必太)、過氧化氫(雙氧水)或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口3次，然后用浸泡了過氧化氫(雙氧水)的紗布條、敷料引流和覆蓋傷口，直至傷口內(nèi)肉芽開始生長，無壞死組織時，改用鹽水浸泡的紗布條、敷料引流和覆蓋傷口。換藥時需重復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性感染。當(dāng)創(chuàng)面感染控制、肉芽新鮮時，可植皮覆蓋創(chuàng)面。

　　4.加強(qiáng)炎癥

介質(zhì)拮抗劑的應(yīng)用 近年來發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)，如內(nèi)毒素、TNFα、IL-1等在本病的發(fā)生發(fā)展變化過程中起到極為重要的作用，從不同水平阻斷過度釋放的炎癥介質(zhì)、積極補(bǔ)充嚴(yán)重不足的內(nèi)源性抑制物具有積極意義。目前常用吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、抗內(nèi)毒素單抗、IL-1受體拮抗劑、抗TNFα等非甾體類抗炎藥及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑等。

　　5.全身支持療法

支持治療是治療成功的重要保證。對全身情況較好能進(jìn)食者，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食;對全身癥狀明顯，病情危重的患者，須及時糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)熱卡至少應(yīng)為基礎(chǔ)代謝熱卡的2倍以上。根據(jù)病情，輸注新鮮全血或血漿。

　　6.高壓氧輔助治療

在高壓氧環(huán)境下機(jī)體組織的氧分壓較高，對壞死性筋膜炎具有下列治療作用：抑制厭氧菌的生長繁殖;改善中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力;將需氧菌的巰基氧化成為二硫基，致使其代謝發(fā)生障礙、生長和繁殖受到抑制;高壓氧可使血管發(fā)生明顯收縮，進(jìn)而使其通透性降低、炎癥滲出減少，可迅速減輕組織水腫;高壓氧下，血液中氧濃度增加，血PaO2升高，可迅速糾正局部組織缺血、缺氧及代謝障礙，促進(jìn)肉芽組織再生，加快側(cè)支循環(huán)的形成和建立，有利于炎癥及壞死組織的消除，加快局部疾病的好轉(zhuǎn)。

　　因此，臨床上一旦確定或疑為本病，應(yīng)在清創(chuàng)和應(yīng)用有效抗生素的同時，立刻行高壓氧治療。

　　7.并發(fā)癥治療

嚴(yán)重感染時應(yīng)注意加強(qiáng)心功能、保護(hù)腎功能等綜合治療，警惕并治療膿毒血癥、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，對于并發(fā)呼吸和循環(huán)功能衰竭的患者，要積極進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持。

　　8.免疫治療

可用γ-干擾素100萬U肌注，1次/d，共10次。

　　9.治療控制原有全身疾病，如糖尿病等。

　　三、預(yù)后

　　盡管近年來在本病的早期診斷和治療方面取得了較大進(jìn)展，但其病死率仍0%～50%。綜合文獻(xiàn)報道，影響預(yù)后的因素包括：

　　1.患者自身的抵抗力 如合并有糖尿病、慢性腎功能衰竭、先天性白細(xì)胞減少、惡性腫瘤、艾滋病等慢性疾病，或應(yīng)用化療、放療、免疫抑制治療，以及衰老、營養(yǎng)不良和感染等高危因素，其預(yù)后較差。有學(xué)者報道，危險因素小于3個者，生存率為79%，病死率為17%，當(dāng)存在3個危險因素者預(yù)測病死率為50%。

　　2.早期診斷和手術(shù)引流 Freischlag認(rèn)為，手術(shù)的時機(jī)直接與病死率有關(guān)，當(dāng)皮膚出現(xiàn)大面積發(fā)黑壞死、休克、DIC時，病程進(jìn)展多難以逆轉(zhuǎn)，往往喪失了治療機(jī)會。他發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)引流者，病死率36%;超過24h或更遲，則達(dá)70%。Ivan等報道，早期(發(fā)病后0～4天內(nèi)，平均21h)采用創(chuàng)面組織冰凍切片確診并早期行外科治療的患者，效果良好，8例病人中僅1例死亡;而根據(jù)臨床表現(xiàn)確診較晚者，由于延誤了早期治療時機(jī)，病死率較高。國內(nèi)一些學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，治療失敗的主要因素是對本病的病理改變認(rèn)識不足，延誤了手術(shù)治療的時機(jī)，以致感染加重及毒素吸收引起膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，致使病人死亡。由此可見，早期診斷、早期手術(shù)引流是提高存活率，改善預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。