喉部鈍挫傷一般治療
喉部鈍挫傷西醫(yī)治療
一、治療
應(yīng)盡量修復(fù)喉部受損組織與恢復(fù)喉部功能。修復(fù)手術(shù)可于傷后4～5天內(nèi)進(jìn)行。
1.一般療法
患者無喉喘鳴、皮下氣腫或呼吸困難者，可以密切觀察，并采取下列措施：發(fā)聲休息，進(jìn)流汁或半流汁飲食;室內(nèi)溫度適宜，濕度宜高，必要時(shí)吸入加濕的氧氣;頸部冷敷，或冷空氣吸入;傷情較重者，可酌情給予抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素治療。
2.低位氣管切開術(shù)
有氣道阻塞體征者，應(yīng)臥于適當(dāng)體位，清除咽部血塊、異物及分泌物，并輸氧。如呼吸困難加重，不宜進(jìn)行氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜切開術(shù)，則行低位氣管切開術(shù)為好。切口應(yīng)與喉部損傷處有一定距離。
氣管切開術(shù)適應(yīng)證：呼吸困難逐漸加重;皮下氣腫進(jìn)行性加重;有喉氣管軟骨骨折體征;喉腔內(nèi)可見軟骨片或大塊軟組織撕裂;喉外有假道形成;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。
3.復(fù)位與固定術(shù)
喉部閉合性損傷合并軟骨骨折及軟組織損傷錯(cuò)位時(shí)，為了恢復(fù)功能及防止喉狹窄，需盡早進(jìn)行復(fù)位與固定術(shù)。根據(jù)具體情況可進(jìn)行關(guān)閉復(fù)位或開放復(fù)位固定術(shù)。
(1)關(guān)閉復(fù)位與固定術(shù)：
喉軟骨輕度骨折錯(cuò)位可在內(nèi)鏡下進(jìn)行復(fù)位固定術(shù)，利用硬管內(nèi)鏡本身或通過內(nèi)鏡用器械的鈍力，將移位的杓狀軟骨或甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的骨折片托回原位。必要時(shí)在內(nèi)鏡下置入喉模，使受傷的軟骨與軟組織復(fù)位后固定在功能位置。
(2)開放復(fù)位與固定術(shù)：
①適應(yīng)證：任何疑有喉氣管撕脫的患者或甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨明顯骨折錯(cuò)位者;傷勢(shì)嚴(yán)重已行緊急氣管切開術(shù)者;喉軟骨暴露，有小的開放性傷口者;喉軟組織撕裂較廣，須直接進(jìn)行修補(bǔ)者;經(jīng)過一般檢查及內(nèi)鏡檢查不能確定損傷的性質(zhì)及范圍者(特別是喉軟骨損傷)。
②開放復(fù)位原則：開放復(fù)位術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行，軟骨骨折以在傷后48h內(nèi)復(fù)位最理想。受傷7天以上，軟骨復(fù)位有一定困難。復(fù)位時(shí)，凡能成活的軟骨和軟組織應(yīng)盡量保存，對(duì)已嚴(yán)重破壞、壓榨粉碎及無生命力的組織應(yīng)予切除。
開放復(fù)位術(shù)一般多作皮膚縱切口，但也有人主張?jiān)趧?chuàng)傷處作橫切口，拉開上下皮瓣。以便全面檢查甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管的損傷程度，便于處理。環(huán)甲膜無損傷，一般不應(yīng)切開。也不要輕易切開甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，避免加重創(chuàng)傷。可以從甲狀舌骨膜切開及氣管切開的傷口，檢查喉內(nèi)損傷的情況。
③開放復(fù)位方法：
A.聲門上撕裂和骨折：黏膜下組織用尼龍線或絲線穿過肌肉與筋膜進(jìn)行縫合，黏膜撕裂用腸線縫合。要重建甲狀軟骨與舌骨的正常關(guān)系。聲門上區(qū)的血腫可經(jīng)會(huì)厭前間隙進(jìn)行引流。移位的聲門上部組織復(fù)位困難時(shí)，需行咽側(cè)切開術(shù)，將移位的組織切除。會(huì)厭根部嚴(yán)重撕脫時(shí)，為防止與室?guī)д尺B，發(fā)生喉狹窄，必要時(shí)可切除會(huì)厭。重度聲門上組織移位形成的嚴(yán)重慢性喉狹窄，行聲門上半喉切除術(shù)效果良好。
B.橫過聲門區(qū)的損傷：甲狀軟骨骨折多為正中垂直骨折，作皮膚橫切口有利于手術(shù)暴露與術(shù)后愈合。手術(shù)操作要注意保持胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的完整性。軟骨斷片可用鋼絲在原位固定，將陷入喉腔內(nèi)的軟骨片復(fù)位后，仔細(xì)縫合。如果軟骨膜與軟骨分離，必須貼攏，必要時(shí)加以褥式縫合。注意凡不能吸收的絲線或尼龍線不可暴露在喉腔內(nèi)。喉部黏膜有嚴(yán)重缺損者，應(yīng)移植皮片或黏膜于創(chuàng)面上。慢性期骨折復(fù)位困難及嚴(yán)重喉狹窄，可作改良的聲門上半喉切除術(shù)，一側(cè)移位的瘢痕性聲帶與軟骨可以切除。
杓狀軟骨脫位應(yīng)予復(fù)位。但如杓狀軟骨脫位較遠(yuǎn)或錯(cuò)位扭轉(zhuǎn)較重，復(fù)位困難或不滿意者，為了預(yù)防以后瘢痕固定與喉狹窄，也可將其切除。切除移位的杓狀軟骨可以改善發(fā)聲和呼吸。
C.環(huán)狀軟骨骨折：必須仔細(xì)對(duì)合骨折片，盡量修復(fù)環(huán)狀軟骨的完整性。此骨折常合并喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下，精心地進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。
若環(huán)狀軟骨已粉碎，勉強(qiáng)地將軟骨碎片拼湊一起可能產(chǎn)生軟骨炎及喉狹窄。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，將嚴(yán)重破壞失活的環(huán)狀軟骨切除，行甲狀軟骨氣管對(duì)端吻合術(shù)，能獲得良好功能效果。
還有一些作者采用自體舌骨、肋軟骨或鼻中隔軟骨等修補(bǔ)環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨的缺損部分，可以擴(kuò)大喉腔恢復(fù)功能。
D.氣管與環(huán)狀軟骨分離：不論是部分撕脫或完全分離，除緊急救命外，絕不能在分離的氣管斷端內(nèi)置入氣管套管了事。應(yīng)立即將縮向下方的氣管游離向上提起，作低位氣管切開術(shù)，然后行氣管環(huán)狀軟骨吻合術(shù)或氣管甲狀軟骨吻合術(shù)。注意黏膜下組織需用絲線穿過氣管壁筋膜和肌肉縫合才較為牢固。此損傷也常合并喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)注意神經(jīng)的修復(fù)。
E.甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨粉碎骨折：應(yīng)將可成活的軟骨片復(fù)位固定，并修復(fù)可能合并的咽、食管損傷。若已形成嚴(yán)重喉狹窄，喉支架萎陷，切除瘢痕病變，可行環(huán)狀軟骨板垂直切開，弓部切開嵌植骨片或軟骨片，并置喉模，可望重建喉腔。
固定術(shù)：喉軟骨骨折或軟組織嚴(yán)重撕裂傷，在正確復(fù)位縫合后，為了獲得一個(gè)完整堅(jiān)實(shí)的、大小適宜的、有上皮的喉腔，應(yīng)在喉腔內(nèi)放置一個(gè)起支持固定作用的喉擴(kuò)張模(或稱喉模、喉移植片固定模、喉心模、喉內(nèi)夾板等)，此模在喉腔內(nèi)襯托復(fù)位縫合的黏膜、軟骨及軟組織以形成一個(gè)可靠的喉部支架，防止喉狹窄。喉擴(kuò)張模置入喉腔恰當(dāng)?shù)奈恢煤螅?4號(hào)或26號(hào)不銹鋼絲穿過甲狀軟骨板，固定在頸部皮膚表面。喉模上端不能高于聲門，如果甲狀軟骨骨折塌陷、聲門前聯(lián)合破壞嚴(yán)重者，則喉模的前方須作成嵴狀隆起以分開聲帶，防止前聯(lián)合處喉蹼形成。
喉軟骨粉碎性骨折，黏膜已廣泛缺損者，喉腔內(nèi)創(chuàng)面需植入裂層皮片或黏膜片。創(chuàng)傷極度嚴(yán)重者，可將圍繞喉固定模外的喉移植片游離緣經(jīng)前聯(lián)合處骨折線伸至喉外與頸部皮膚縫合，形成暫時(shí)瘺管(喉腔成形后再切除瘺管)，這樣可以阻斷瘢痕化過程，預(yù)防發(fā)生頑固性喉狹窄。
關(guān)于喉擴(kuò)張模的選擇：理想的喉模應(yīng)質(zhì)輕、無毒性、無刺激性、彈性和堅(jiān)硬度適宜、易制、易固定、適合于喉部解剖形態(tài)、易從內(nèi)鏡取出。過去習(xí)用的丙烯酸脂喉模，質(zhì)硬而重，創(chuàng)傷組織腫脹時(shí)不宜使用。以用聚四氟乙烯(特氟隆)、硅膠管或硅海綿管較好。喉挫傷行急癥手術(shù)處理時(shí)，可用橡皮指套內(nèi)充填海綿或泡沫塑料作為喉擴(kuò)張模，有上述優(yōu)點(diǎn)。喉模放置時(shí)間：損傷不重者置管2～3個(gè)月;環(huán)狀軟骨骨折復(fù)位者，需置管3～4個(gè)月;嚴(yán)重?fù)p傷者需5～6個(gè)月。
4.控制感染
手術(shù)后加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，治療膿性病灶。全身應(yīng)用有效抗菌藥物10～14天。為了減少肉芽與瘢痕形成，可用腎上腺皮質(zhì)激素lO天左右。有人建議口服硫酸鋅220mg，每天3次。服用1周左右，對(duì)控制肉芽生長(zhǎng)有一定作用。
二、預(yù)后
急性閉合性喉外傷的預(yù)后一般說比急性開放性喉外傷差，由于病情隱蔽，易被忽略，易延誤處理。挫傷組織水腫，肉芽增生，瘢痕收縮，易形成慢性喉狹窄，嚴(yán)重?fù)p害喉的呼吸功能與發(fā)聲功能，而且創(chuàng)傷性喉狹窄的治療也是比較復(fù)雜和困難的。
喉挫傷在急性期得到正確治療，呼吸功能多數(shù)能夠恢復(fù)，但發(fā)聲功能常不夠理想。
