新生兒心律失常一般治療
新生兒心律失常西醫治療
一、治療
1.一般治療原則
首先要了解心律失常的性質及發生心律失常的原因，治療上方能有的放矢。同一性質的心律失常可由不同病因引起，對血流動力學的影響因患者具體情況而不同，而且病情發展的趨勢個體差異大，絕不能單純根據心律失常的心電圖診斷進行治療。處理心律失常時應注意以下幾點：
(1)明確心律失常的性質：不同性質的心律失常治療不同，偶發性期前收縮無需治療，而陣發性室性心動過速、完全性房室傳導阻滯可引起血流動力學改變，發生心力衰竭或發展為心室顫動則需緊急處理。
(2)查明病因和誘因并及時糾正：在明確心律失常性質的同時，應通過病史、體檢及其他有關實驗室資料的分析，了解發生心律失常的病因及誘因。心律失常為心臟病的常見癥狀，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黃等藥物中毒、過多應用兒茶酚胺藥物、低鉀血癥、代謝性酸中毒、低氧血癥及心導管檢查等。單純治療這些病因，心律失常即可消除。風濕熱發生期前收縮或房室傳導阻滯，經用抗風濕藥治療后，心律失常可隨風濕熱的控制而消除。雖然，有些心律失常在臨床上找不到明確的病因，心臟檢查正常，此類心律失常愈后較好，不一定用抗心律失常藥物，有時不適當的治療反而加重病兒的思想負擔。使癥狀加重，或發生嚴重的副作用，應做好解釋工作，并定期隨訪。新生兒期及嬰兒期由于心臟傳導系統尚未完善，易出現心律失常如期前收縮、室上性心動過速，往往可以自愈。
(3)了解心律失常對血流動力學的影響：同一類型的心律失常造成血流動力學的影響，因患兒基本情況而異。陣發性室上性心動過速發生在健康的年長兒往往只有頭暈、心慌等癥狀，如發生在嬰兒或風濕性心臟病的患者，則常導致充血性心力衰竭。因此，應全面觀察患者情況，如面色、呼吸、血壓、肺部啰音、肝臟大小及有無水腫等。心律失常引起明顯血流動力學改變者應及時治療。
(4)了解抗心律失常藥：如藥理作用、用法、劑量、藥效出現時間、維持時間、適應證以及副作用，才能合理使用，恰到好處。
(5)注意及時對癥治療：如給氧、糾正酸堿平衡、升壓、控制心力衰竭及抗感染等。
(6)嚴重心律失常：如完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動等，病情重，變化快，應監測心電圖，密切觀察變化，并做好急救準備。如人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊復律及人工心臟起搏器等。
2.新生兒竇性心動過速多見于健康兒，一般不需治療，如為某些疾病引起者應治療原發病。
3.竇性心動過緩治療主要應針對原發病。
嚴重者(心率<70次/min)可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導阻滯)。
4.竇房結功能不良治療要點應積極治療原發病，同時給予氧療、心肌營養藥物如維生素C、二磷酸果糖、泛癸利酮(輔酶Ql0) 、三磷腺苷等，對過緩的心率、竇房阻滯、竇性停搏等，可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導阻滯)。
嚴重者應給予起搏器治療。
5.陣發性室上性心動過速治療
陣發性室上性心動過速半數以上不伴器質性心臟病，因此多數預后較好，但發作時如不及時治療可發生心力衰竭而危及生命，有人稱之為“需緊急治療的良性心律失常”，因此應積極治療。治療方法如下：
(1)刺激迷走神經：新生兒常用潛水反射法，即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷蓋于患兒整個面部10～15s，給以突然的寒冷刺激，通過迷走神經反射而終止發作，一次無效，間隔3～5min可再試1次。
(2)藥物治療：
①地高辛：是常用的藥物，對合并心力衰竭者也有效。用快速飽和法，足月兒飽和劑量0.03mg/kg，早產兒0.02mg/kg，靜脈給藥。首次劑量為1/2飽和量，余量分2次。8h內進入。
②普萘洛爾(心得安)：為β-腎上腺素受體阻斷劑，更適用于室上性心動過速伴有預激綜合征或QRS波增寬者。用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射。
③三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注射有興奮迷走神經作用，可停止心動過速發作，每次3～5mg靜脈注射，于5s內快速推入。
④普羅帕酮(心律平)：是廣譜高效抗心律失常藥，可靜脈給藥用于治療室上性陣發性心動過速，用量每次1～1.5mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射，如無效，20min后可再重復1次。
以上藥物靜脈注射時必須同時心臟監護，如無監護條件也應邊推注一邊做心臟聽診，一旦心率突然下降轉為竇性心律，則應即刻停止推藥，以防發生心搏驟停。刺激迷走神經可以與藥物尤其是洋地黃配合進行，有時刺激迷走神經無效，給予洋地黃后，再進行刺激則能轉律成功。對有嚴重傳導阻滯的患兒，以上藥物要慎用。
(3)超速抑制：藥物治療無效者，可給患兒放置食管電極進行食管心房調搏。給予超過室上性心動過速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心動過速的異位節律點，然后停止起搏，竇房結恢復激動并下傳，竇性心律恢復。
(4)電擊復律：藥物治療無效者也可采取電擊復律，即用體外同步直流電擊術，劑量為5～15瓦秒，在心電監護下進行，術前應停用洋地黃1～2天。
用以上方法轉律后為預防復發，可用地高辛維持治療6個月至1年。
陣發性室性心動過速 陣發性室性心動過速新生兒少見，是需要緊急處理的嚴重的心律失常。病情多較嚴重，有原發病的臨床表現。由于室性心動過速，致心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現，患兒面色蒼白，心音低鈍，血壓下降，末梢循環不良。也可出現心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。
6.過早搏動治療
新生兒期前收縮無原發病者，一般預后較好，常在1個月內消失。期前收縮有原發病者，應治療原發病。期前收縮本身多無癥狀，一般不需要治療。但如期前收縮頻發，有發展為心動過速傾向者，應給抗心律失常藥物治療，常用者為普羅帕酮，用法為每次5mg/kg，3～4次/d口服。
7.陣發性室性心動過速治療
首先為病因治療。抗心律失常藥物可用利多卡因，每次1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注，必要時5～10min可再重復1次。轉律后靜脈點滴維持，按每分鐘0.02～0.05mg/kg。也可用苯妥英鈉，尤其對洋地黃中毒引起者，每次2～4mg/kg，溶于生理鹽水20ml中緩慢推注，如無效5～10min后可重復1次。還可用普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)靜脈注射。如藥物治療無效，也可用直流轉復。
8.房室傳導阻滯治療
針對原發病進行病因治療。如心率過慢或有自覺癥狀者，加用改善房室傳導、增快心率的藥物。
①異丙基腎上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中靜脈點滴，根據心率調整滴數。
②后天性三度房室傳導阻滯如由心肌炎引起可加用皮質激素治療。如異丙基腎上腺素、阿托品等提高心率無效，可考慮經導管臨時心臟起搏，待炎癥消退、阻滯減輕或消失后停用。
③阿托品每次0.01～0.03mg/kg，肌內或靜脈注射。
④先天性三度房室傳導阻滯如無癥狀不需治療，但如出現下列情況即應安裝永久性心臟起搏器：新生兒心室率過慢<50次/min，尤其是出現心源性腦缺血綜合征者。三度房室傳導阻滯QRS時限延長并出現心力衰竭者。
二、預后
新生兒心律失常的預后取決于全身疾病的嚴重性和心律失常的程度，因此積極治療全身性疾病起著主要作用，如無嚴重的伴發病或器質性心臟病存在，本病的預后良好。
