難治性心力衰竭一般治療

難治性心力衰竭西醫(yī)治療

　　一、治療

　　難治性心衰的治療必須基于對(duì)心衰難治原因的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)可糾正的心衰病因和誘因進(jìn)行積極處理，如爭(zhēng)取合理的冠狀動(dòng)脈重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應(yīng)預(yù)防感染、貧血、風(fēng)濕活動(dòng)及栓塞等，如已經(jīng)發(fā)生者應(yīng)進(jìn)行徹底治療或糾正。確屬終末期心衰則應(yīng)力圖通過(guò)調(diào)整抗心衰用藥、多管齊下，延長(zhǎng)患者壽命以待心臟移植。

　 　1.利尿藥

應(yīng)根據(jù)心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質(zhì)水平等，遵循個(gè)體化原則，采取停藥、調(diào)換藥物、調(diào)整劑量、聯(lián)合使用兩種利尿劑等方式，仍有望爭(zhēng)取心衰癥狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d，分次口服或分次靜脈注射，或靜脈滴注。連續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)2～5天。此種用法尤適用于伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大劑量螺內(nèi)酯(安體舒通)160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量負(fù)荷過(guò)重且尿量明顯減少的頑固性心衰，通過(guò)呋塞米(速尿)和螺內(nèi)酯(安體舒通)的協(xié)同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能獲得心衰癥狀的改善。應(yīng)注意只能短期應(yīng)用，必須及時(shí)補(bǔ)鉀、鎂并監(jiān)測(cè)血壓以及心衰癥狀體征變化，老年患者尤其還應(yīng)注意利尿過(guò)度而誘發(fā)栓塞性血管并發(fā)癥，如腦梗死等。

　　2.洋地黃

難治性心衰患者對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加，不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明，中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動(dòng)力學(xué)和自主神經(jīng)功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反應(yīng)和中毒發(fā)生率卻明顯增加。即使對(duì)于快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過(guò)0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴(yán)重，可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時(shí)，可考慮改用相當(dāng)劑量的毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射。

　　3.ACEI

臨床表現(xiàn)及血腎素活性、血ATⅡ和去甲腎上腺素含量提示有交感腎上腺能神經(jīng)活動(dòng)和RAAS過(guò)度亢進(jìn)的心衰患者，可試用較大劑量的ACEI或ACEI與β受體阻滯藥聯(lián)合治療。氯沙坦為A型血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，能特異性阻滯ATⅡ受體對(duì)抗RAAS過(guò)度活化，但不增加局部及循環(huán)激肽水平，副作用小，適用于老年中重度心衰患者。1997年結(jié)束的BLITE研究顯示，氯沙坦具有與卡托普利(開(kāi)搏通)一樣的改善心衰癥狀作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更為突出，副作用也顯著低于對(duì)照組。應(yīng)用時(shí)以小劑量起步，從口服12.5mg/d開(kāi)始，逐漸加大劑量，最大劑量宜<100mg/d。但亦有報(bào)道該藥有使心室肥厚的副作用故尚需臨床應(yīng)用時(shí)密切觀察總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

　　4.非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物

應(yīng)參考心衰時(shí)的血壓及有無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)速(心室率持續(xù)>130～150/min)和其他心律失常(心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮、非竇性心動(dòng)過(guò)速等)。有心動(dòng)過(guò)速及其他明顯快速心律失常時(shí)此類(lèi)藥物不宜使用。若需采用，則首選多巴酚丁胺，成人1～5μg/(kg·min)間斷靜脈滴注，l～2次/d，可連續(xù)使用1周，或持續(xù)靜脈滴注24～48h，不宜超過(guò)72h，間隔2～3天可重復(fù)進(jìn)行治療。整個(gè)療程不宜超過(guò)2周。若低血壓明顯或并存腎功能減退時(shí)宜選用多巴胺。靜脈給藥困難的難治性心衰患者可以嘗試多巴胺類(lèi)口服制劑異波帕胺(Ibopamine)，該藥口服后在體內(nèi)被水解為甲基多巴胺(N-methyl dopamine)，可興奮DAl和DA2受體，引起腎血管及其他外周血管擴(kuò)張，正性心肌變力作用弱或缺如。心衰患者使用后可顯著降低血去甲腎上腺素含量、腎素活性及醛固酮含量和活性，從而改善心衰癥狀，并能使患者的運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)。該藥20世紀(jì)90年代初開(kāi)始在歐洲一些國(guó)家試用，已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗(yàn)。通常成人50～100mg口服，1～3次/d，主張短期使用。新近結(jié)束的PRIMEⅡ研究顯示，中長(zhǎng)期服用異波帕胺的嚴(yán)重心衰患者較安慰劑對(duì)照組的死亡率增加，選用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

　　5.靜脈使用血管擴(kuò)張藥

　　(1)硝普鈉：

適用于容量和壓力負(fù)荷增加顯著的難治性心衰，血壓偏低時(shí)宜與多巴胺合用。通常從小劑量開(kāi)始，1～25μg/min起步，24h后可增至100μg/min，或0.5～5.0μg/(kg·min)開(kāi)始，可增至10μg/ (kg·min)，注意使用中最大血壓降低幅度不能大于用藥前血壓的30%～40%。另外，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和滴速過(guò)快還應(yīng)防止硫氰酸鹽中毒.連續(xù)用藥不宜超過(guò)2～5天。

　　(2)酚妥拉明：

對(duì)于肺動(dòng)脈平均壓和肺毛細(xì)血管嵌壓以及中心靜脈壓增高顯著的難治性心衰，其他治療效果不良者可能有效，該藥還能改善腎血流，有利于防治腎功能不全。應(yīng)從小劑量開(kāi)始個(gè)體化給藥。若用微量輸液泵，酚妥拉明10～40mg 加入5%葡萄糖溶液稀釋?zhuān)缓笤囈?.5～1.0mg靜脈緩慢注射，間隔1到數(shù)分鐘1次，共3次，觀察30min，若無(wú)明顯不良反應(yīng)(低血壓、心動(dòng)過(guò)速等)或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善則改為靜脈滴注，成人0.2～0.5mg/min，持續(xù)1～4h，1～2次/d，連續(xù)用藥不宜超過(guò)7～10天。

　　6.電解質(zhì)紊亂的處理

　　(1)低鈉血癥：

調(diào)整襻利尿藥的應(yīng)用方式和用藥劑量，增加螺內(nèi)酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI藥物的用量，往往能逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。血鈉持續(xù)<124mmol/L時(shí)可進(jìn)食適量咸菜或放松食用鹽限制，必要時(shí)斷續(xù)適量靜脈補(bǔ)給生理鹽水(不宜>100ml/d)，一般應(yīng)禁止補(bǔ)給高滲鹽水。

　　(2)低鉀和低鎂：

前已述及，嚴(yán)重心衰低鉀和血鉀水平常不一致，往往低鉀程度要大于血鉀減低程度，鉀的改變常連鎖累及血鎂變化。只要無(wú)明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒(méi)有高血鉀，難治性心衰時(shí)須充分補(bǔ)給鉀鹽，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)給鎂鹽。應(yīng)使血鉀穩(wěn)定在4.5～5.5mmol/L，血鉀>5.5mmol/L可視作終止補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn)。增大ACEI用量，調(diào)整使用螺內(nèi)酯(安體舒通)也有益于糾正低鉀癥。

　　7.難治性心衰的外科治療

　　(1)心臟移植：

是終末期心衰的最后治療選擇，我國(guó)已有多家醫(yī)院能開(kāi)展這項(xiàng)治療。同種異體心臟移植目前已有相當(dāng)高的成功率，1～2年存活率>80%，最長(zhǎng)存活者已超過(guò)15年，不少存活者能顯著改善生活質(zhì)量以致恢復(fù)工作能力。供體心臟缺乏，治療費(fèi)用昂貴，大大限制了該項(xiàng)治療的發(fā)展。心臟移植受心患者的適應(yīng)證，在1993年第二屆Bethesda心臟移植會(huì)議推薦心臟移植適應(yīng)證大致為：在排除禁忌證后：①具備下列條件者應(yīng)視為適應(yīng)證：VO2max<10ml/(kg·min)伴有無(wú)氧代謝者;嚴(yán)重心肌缺血持續(xù)妨礙日常活動(dòng)并已不能進(jìn)行搭橋手術(shù)或血管成形術(shù)者;反復(fù)發(fā)作有癥狀室性心動(dòng)過(guò)速并且對(duì)所有其他治療效果不良者。②具備下列條件者可視為適應(yīng)證：VO2max<14ml/(kg·min)，患者的日常活動(dòng)嚴(yán)重受限;反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定性心肌缺血而不適宜冠脈搭橋或血管成形術(shù)者;體液平衡和(或)腎功能持續(xù)不穩(wěn)定與應(yīng)用利尿藥、限鹽及體重調(diào)控反應(yīng)不良無(wú)關(guān)者。③僅具備下列條件不宜視為適應(yīng)證;EF<0.20;有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)心衰病史;有室性心律失常病史;V02Max>15ml/(kg·min)而無(wú)其他指征者。

　　(2)心肌成形術(shù)及輔助心功能裝置：

為心臟移植患者等待得到供心的過(guò)渡治療方式，技術(shù)要求高，其確切價(jià)值尚在研究觀察中。

　　8.難治性心力衰竭治療方案

　　(1)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的調(diào)整療法：

　　①血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)：

肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)小于15mmHg;右房壓(RAP)小于8mmHg;外周血管阻力(SVR)小于120kPa·s/L(1200dyn·s°Cm -5);收縮壓(SBP)大于80mmHg;心排血指數(shù)(CI)大于36.7ml/(s·m2)[2.2L/（min·m2）]

　　②治療方案：

　　A.PCWP、RAP、SVR、SBP升高而 CI降低：起始治療為：增加硝普鈉劑量，每10分鐘增加5μg/min，直至達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)或出現(xiàn)低血壓(SBP小于80mmHg)。滴注硝普鈉時(shí)，如果PCWP、RAP仍高于正常，但CI升高、SVR降低，加利尿藥和(或)硝酸甘油(起始5μg/min，每10分鐘增加5μg /min)。

　　B.PCWP、RAP、CI均降低：加多巴酚丁胺[2.5～10μg/(kg·min)]或米力農(nóng)(0.3～10mg/min)。

　　C.PCWP、RAP、SVR增高，SBP小于80mmHg，CI降低：首選多巴酚丁胺。如CI仍不增加，加用米力農(nóng)。如果SBP降低，加用去甲腎上腺素或間羥胺(阿拉明)。

　　D.PCWP持續(xù)增高：加硝酸甘油和(或)利尿藥。

　　(2)難治性心力衰竭藥物調(diào)整療法：

　　①靜滴血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥和(或)血管加壓劑24～48h，以維持最佳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

　　②靜滴同時(shí)給予小劑量ACE抑制劑，逐漸加量。

　　③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿藥，開(kāi)始小劑量，逐漸增至能獲得最佳血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的劑量。

　　④靜脈給予相當(dāng)于口服劑量的利尿藥。

　　⑤若無(wú)禁忌證，給予地高辛。使地高辛濃度維持在10～20ng/L。

　　⑥伴有心律失常時(shí)的處理：

　　A.心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)(快室率)：首先使用胺碘酮。

　　B.難治性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)：射頻消融或房室結(jié)消融加安裝起搏器。

　　C.反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速，未發(fā)生猝死：胺碘酮治療。

　　D.束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速：束支消融術(shù)。

　　E.難治性室性心動(dòng)過(guò)速：植入AICD。

　　F.單形或多形室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。

　　G.嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯：安裝頻率應(yīng)答雙腔起搏器。

　　(3)上述治療無(wú)效，心力衰竭繼續(xù)惡化

　　①心臟移植或部分左心室切除術(shù)。

　　②無(wú)條件進(jìn)行心臟移植或部分左心室切除術(shù)：

　　A.無(wú)容量負(fù)荷過(guò)度：間歇性給予多巴酚丁胺或米力農(nóng)，必要時(shí)加用胺碘酮。P-R間期延長(zhǎng)的重度二尖瓣或三尖瓣反流者，安裝短AV間期的DVI。

　　B.有容量負(fù)荷過(guò)度：積極利尿。利尿效果不佳時(shí)。采用超濾、透析。

　　二、預(yù)后

　　有下列情況者預(yù)后不良：

　　1.休息時(shí)有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)和明顯低血壓者。

　　2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)，肺毛細(xì)血管楔嵌壓持續(xù)大于25mmHg，左心室每搏做功小于196mJ(20gf.m)，右房壓顯著增高。中至重度肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力增高。

　　3.心肌代謝功能異常，如冠狀靜脈竇氧含量顯著降低，常伴有病死率增加

　　4.血鈉低于130mmol/L。伴腎功能損害。