小兒病毒性心肌炎一般治療
一、治療
1.臥床休息
在急性期至少臥床休息至熱退后3～4周，減少心臟負擔(dān)及耗氧量。心臟擴大及并發(fā)心力衰竭者，更應(yīng)絕對臥床休息，病情好轉(zhuǎn)，心影縮小再開始逐漸活動。
2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理
病人煩躁不安、心前區(qū)痛、膚痛及肌痛，應(yīng)及時處理，可用解痛鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥、阿司匹林，必要時可注射嗎啡。
3.控制心力衰竭
并發(fā)心力衰竭必須及時控制，由于心肌炎對洋地黃制劑極為敏感，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，故多選用速效及速排的制劑，如毛花苷C(西地蘭)或地高辛，劑量應(yīng)使用有效量的1/2～1/3即可，在急性心力衰竭控制后即可停藥，對慢性心功能不全者多主張長期使用偏小的維持量，直至癥狀及體征明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補鉀，防止誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。
4.腎上腺皮質(zhì)激素
經(jīng)一般治療后心力衰竭或末梢循環(huán)衰竭未能控制及有嚴(yán)重心律失常者，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松每天5～10mg/kg或地塞米松0.3～0.6mg/kg，好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松(強的松)劑量開始每天1～2mg/kg，1～2周后減量。但在感染早期(起病18天內(nèi))一般不宜應(yīng)用，因激素有抑制機體對病毒的免疫力。有些學(xué)者提出使用激素治療的指征是：
(1)心肌炎發(fā)生心源性休克時，可短期使用。
(2)心肌炎時新出現(xiàn)的Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，短期應(yīng)用。
(3)心肌炎嚴(yán)重，其他治療無效，可在嚴(yán)密保護下試用，情況好轉(zhuǎn)后，出院在家繼用，并注意防治感染。
5.免疫抑制藥的使用
在歐洲、美國和日本從20世紀(jì)80年代以來使用潑尼松(強的松)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治療病毒性心肌炎，多用于有心力衰竭而用一般治療效果不理想的重病人，治療前后用心內(nèi)膜心肌活檢隨診，治愈率只有3.17%，好轉(zhuǎn)加痊愈占42.9%，死亡及惡化占38.1%，可見對重癥合并心衰的心肌炎，用免疫抑制藥治療只能爭取1/2的機會。少數(shù)病例長期使用這種藥物往往繼發(fā)危及生命的周身感染。
6.維生素C的應(yīng)用
維生素C有促進心肌病變的恢復(fù)、改善心功能、緩解癥狀和糾正心源性休克的作用。劑量為100～200mg/(kg·次)加5%葡萄糖20ml靜脈緩注，1次/d，急性期療程4周。
7.改善心肌代謝藥物
三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細胞色素C(先作皮試)，及泛癸利酮(輔酶Q10)等均可應(yīng)用，1次/d，肌注，亦可靜脈緩滴極化液。
8.心肝寶(冬蟲夏草頭孢菌絲)
可直接作用于心臟改善心肌缺血缺氧的狀態(tài)，降低心肌耗氧量，增強心肌耐缺氧能力且具有活化T和B細胞、激活單核吞噬細胞系統(tǒng)及抑制抗體形成作用，劑量：5歲以上4粒/次，3次/d;5歲以下3粒/次，3次/d，(每粒相當(dāng)于心肝寶0.25g)，根據(jù)目前國內(nèi)學(xué)者研究多作為綜合治療中的一種方法，單獨使用效果似不夠理想。 9.心源性休克治療 急性重癥心肌炎可出現(xiàn)心源性休克，必須進行搶救。
(1)輸液：
為了恢復(fù)有效循環(huán)量，應(yīng)靜脈輸液，但不可過多過快，防止加重心臟負擔(dān)，全天總?cè)肓?000～1200ml/m2(每天30～50ml/kg)，其中先給低分子右旋糖酐10ml/kg可在1～2h輸完，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓，而后將余液勻速在22～23h內(nèi)輸入，有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。
(2)維生素C：
每天100～200mg/kg，開始即刻靜推、如注射后血壓上升不穩(wěn)定，半小時后再重復(fù)1次，血壓可漸正常，全天可用3～5次。
(3)升壓藥：
①間羥胺(阿拉明)：為β受體興奮劑，可增強心肌的應(yīng)激性，收縮力及周圍循環(huán)阻力，由于本藥有效作用時間短(20～60min)，故需將藥10～20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點，以維持血液有效濃度。 ②多巴胺：為β受體興奮劑，可增加心肌收縮力，對腎及內(nèi)臟血管擴張作用。對心率無影響。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分鐘1～10μg/kg速度緩緩靜滴。根據(jù)病兒血壓調(diào)整速度及濃度。
(4)吸氧、糾正心律失常：
必要時可用腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松每天0.2～0.4mg/kg靜點，休克好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。
10.對癥治療
煩躁不安時可用鎮(zhèn)靜藥，有感染時可給抗生素。
二、預(yù)后
多數(shù)病人預(yù)后良好，經(jīng)數(shù)周、數(shù)月甚至遷延數(shù)年漸痊愈。少數(shù)呈暴發(fā)起病，因心源性休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡。個別病例因嚴(yán)重心律失常猝死。有的呈遷延過程，遺留不同程度左室功能障礙，其中有的僅有超聲心動圖或心電圖改變，并無臨床癥狀，然而少數(shù)病例則因心力衰竭遷延不愈，導(dǎo)致死亡。曾報道經(jīng)組織學(xué)確診的急性重癥心肌炎35例患兒的病程及預(yù)后，患者年齡中位數(shù)3.3歲(1～15.1歲)，均有急性心力衰竭及(或)嚴(yán)重心律失常，于發(fā)病1～47天(中位數(shù)7天)入院。治療上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基強地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。35例中6例入院時有嚴(yán)重急性心力衰竭，2例搶救無效，于入院72h內(nèi)死亡。另4例加用心肺機支持循環(huán)，1例于6天后心力衰竭控制，2例行心臟移植成功，余1例第7天停用心肺機，終因心力衰竭并發(fā)真菌敗血癥死亡。這組重癥病例，4例死亡，其中3例均發(fā)生在住院初期;心臟移植3例，其中1例病程1.9年，因排斥反應(yīng)，術(shù)后3天死亡。總病死率(4/35)11.4%。未做心臟移植存活者共29例，經(jīng)隨訪1.2l～31.6個月(中位數(shù)19個月)，僅2例遺留左室功能障礙。其中1例病程6年，無癥狀，未服心臟藥物，僅左室射血分?jǐn)?shù)及縮短分?jǐn)?shù)分別為50%及22%，運動試驗提示運動耐力輕度下降;另1例病程剛3.8個月，心功能在恢復(fù)中。所有存活者均無心血管系統(tǒng)癥狀，無運動受限，也未服用抗心律失常藥。作者分析死亡及心臟移植的高危因素，單因素分析認(rèn)為發(fā)病年齡較大、左室射血分?jǐn)?shù)低、需用機械通氣或心肺機支持、發(fā)生過心臟驟停及室性心動過速為危險因素。多因素分析提示室性心動過速是惟一的危險因素。病毒性心肌炎僅少數(shù)可遺留左室功能障礙或過渡到擴張型心肌病，擴張型心肌病終末期做心臟移植的108個心臟中，發(fā)現(xiàn)至少有一個明顯的炎癥細胞浸潤灶。擴張型心肌病患者的心肌中可檢測到病毒核酸。上述臨床研究提示部分?jǐn)U張型心肌病是病毒性心肌炎的后果。預(yù)后好壞主要取決于心肌病變的嚴(yán)重程度，并與以下因素有關(guān)：
1.感染病毒的型別
柯薩奇病毒B組3型所致的心肌炎較重，而A組9型較輕。
2.病人年齡
新生兒發(fā)病死亡率最高。
3.病情復(fù)發(fā)者
預(yù)后差。
4.左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降者
預(yù)后差。
5.并發(fā)室性心動過速者
預(yù)后不良。
小兒病毒性心肌炎辨證論治
三、小兒病毒性心肌炎中醫(yī)治療
1.辨證分型治療
(1)急性熱盛型：
治則：清熱瀉火，兼養(yǎng)心陰。
方藥：以銀翹散、五味消毒飲、瀉心湯、竹葉石膏湯等加減。藥用金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。方義分析：方以金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉清熱瀉火解毒，兼以透邪外出;石膏清熱解肌透邪;竹葉清下焦之邪熱。知母、麥冬、元參、甘草滋養(yǎng)心陰。諸藥共奏清熱解毒，滋陰之效。
(2)心陰虛損型：
治則：養(yǎng)陰清熱，兼以安神。
方藥：一貫煎、酸棗仁湯、補心丹等加減。藥用生地、麥冬、沙參、元參、蓮心、炒棗 仁、蒲公英、茯神。琥珀粉(沖)五味子、紫石英、板蘭根、丹參。 方義分析：方以生地、元參、蓮心滋心陰、清心火，麥冬、沙參、炒棗仁、五味子、茯神養(yǎng)心陰、安心神，琥珀、紫石英重鎮(zhèn)安神;丹參活血養(yǎng)血。佐以蒲公英、板藍根以清余邪。諸藥合湊養(yǎng)陰清熱、安神之功。
(3)氣陰兩虛型：
治則：益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈寧心。
方藥：生脈散、炙甘草湯和加減復(fù)脈湯。藥用黨參、黃芪、麥冬、五味子、生地、丹參、 琥珀粉(沖)、炙甘草。
方義分析：方以黨參、黃芪益心氣;麥冬、生地、五味子滋心陰;丹參養(yǎng)血活血;琥珀寧心安神;炙甘草益氣兼能調(diào)和諸藥。諸藥相合，共收益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈寧心之效。
(4)陰陽兩虛型：
治則：溫陽救逆，利水平喘。
方藥：以參附湯、右歸丸、真武湯、濟生腎氣湯加減，藥用人參、附子、生黃芪、桂枝、 生龍牡，枸杞子、澤瀉、白術(shù)、干姜、五味子、炙甘草。
方義分析：方以人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾利水;附子、桂枝、干姜溫補心腎 之陽;杞果、澤瀉、五味子滋補心腎之陰，取陰生陽長之意;生龍牡重鎮(zhèn)以安心神，合而共奏溫陽行水之效。
