心房撲動(dòng)一般治療
心房撲動(dòng)西醫(yī)治療
1、治療
心房撲動(dòng)的治療主要分為兩方面：
1.病因治療
由于心房撲動(dòng)大多系器質(zhì)性心臟病所致。因此，治療原發(fā)病很重要。有時(shí)當(dāng)原發(fā)病未能糾正，心房撲動(dòng)雖用藥物控制但很易反復(fù)發(fā)作。
2.對(duì)心房撲動(dòng)的治療
心房撲動(dòng)時(shí)心室率常增快，尤以活動(dòng)時(shí)更明顯，這對(duì)原發(fā)病患者影響較大。故原則上除了對(duì)極短陣發(fā)作的心房撲動(dòng)且無器質(zhì)性心臟病依據(jù)的患者可以觀察外，對(duì)其他患者均應(yīng)及時(shí)糾正，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律，即使變成心房顫動(dòng)也比心房撲動(dòng)要好，最起碼也應(yīng)將其心室率下降。陣發(fā)性或持續(xù)性心房撲動(dòng)的治療目的有以下幾個(gè)方面：
①終止發(fā)作：A.直流電轉(zhuǎn)復(fù);B.食管心房調(diào)搏術(shù);C.抗心律失常藥：胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。
②維持治療：當(dāng)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)，需服胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等藥物以維持療效。
③采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科手術(shù)可達(dá)根治目的。
(1)終止發(fā)作：
①直流電復(fù)律術(shù)：心房撲動(dòng)電復(fù)律是最有效的方法，成功率可高達(dá)94%～100%。最適用于持續(xù)性心房撲動(dòng)而藥物治療無效者。對(duì)于預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)，或伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙需要緊急復(fù)律的心房撲動(dòng)，宜首選電復(fù)律治療。急性心肌梗死伴心房撲動(dòng)者由于心室率過快也應(yīng)用電復(fù)律。通常應(yīng)用25～50J即可成功轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)。
電復(fù)律的缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高，約有20%的患者在復(fù)律后數(shù)天內(nèi)又復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)告轉(zhuǎn)復(fù)后又復(fù)發(fā)者，在3個(gè)月內(nèi)者約有20%，在3個(gè)月后約有50%，在1年后者為66%。復(fù)發(fā)率與心房撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間的長短有關(guān)，持續(xù)時(shí)間長的復(fù)發(fā)率高。故在復(fù)律后應(yīng)服胺碘酮200mg/次，3次/d，服7天;再以200mg/次，2次/d，服7天;然后以200mg/次，1次/d，維持下去。或服奎尼丁0.2g/次，3次/d，可使復(fù)發(fā)率明顯地減少。
②心房程控調(diào)搏術(shù)：心房程序電刺激轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)的成功率達(dá)70%～80%。為較為有效的方法之一。
A.適應(yīng)證：
a.不宜麻醉的心房撲動(dòng)患者,如急性心肌梗死、嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者及老年人等。
b.對(duì)于正在用洋地黃又不能停藥的患者。此時(shí)如給予電復(fù)律可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的發(fā)生。
B.方法：
a.將起搏頻率調(diào)至150～160次/min：如果起搏的搏動(dòng)抑制了環(huán)形激動(dòng)，或心房撲動(dòng)的撲動(dòng)通路時(shí)即可轉(zhuǎn)為竇性心律。在轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)有的可見先有一短暫的心房顫動(dòng)，然后再轉(zhuǎn)為竇性心律。
b.將起頻率調(diào)至400～600次/min：此一頻率可產(chǎn)生心房顫動(dòng)，當(dāng)停止起搏后數(shù)分鐘即轉(zhuǎn)為竇性心律。當(dāng)轉(zhuǎn)不成竇性心律而仍為心房顫動(dòng)時(shí)，則心房顫動(dòng)的心室率用洋地黃等亦較易控制。
③藥物轉(zhuǎn)復(fù)：
A.胺碘酮： 按5mg/kg劑量將胺碘酮加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。注射時(shí)間不得短于3min。無效15min后再給予上述劑量1次。如有效可改用維持量10～20mg/kg,加入250～500ml 5%葡萄糖液中靜脈滴注24h。從靜脈注射的第1天起同時(shí)口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，服7天，然后200mg/次，2次/d，服7天，最后200mg/次，1次/d。維持下去。
B.普羅帕酮：常規(guī)首劑70mg，稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，10min后如不復(fù)律可重復(fù)1次，靜注總量不超過210mg。
C.索他洛爾：按1.5mg/kg劑量將索他洛爾稀釋于生理鹽水20ml中。緩慢靜脈推注10min。觀察30min，若未轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)該劑量一次。轉(zhuǎn)復(fù)率為40%，比轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)要高。口服轉(zhuǎn)復(fù)法：每次40～80mg，2次/d，通常日總量在160mg以下。不良反應(yīng)：半衰期長，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速發(fā)生率上升。低鉀、低鎂加重索他洛爾毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化，當(dāng)QTc≥0.55s時(shí)，應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。竇性心動(dòng)過緩、心力衰竭者不宜應(yīng)用。
D. 伊布利特(ibutilide)：轉(zhuǎn)復(fù)成功率為53%。劑量成人體重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml內(nèi)靜脈緩慢推注(10min)，若心律失常仍未終止，10min后可重復(fù)1次。成人體重<60kg患者推薦劑量為開始0.01mg/kg，按上法應(yīng)用。如心律失常終止或出現(xiàn)非持續(xù)(持續(xù))室性心動(dòng)過速或明顯QT(QTc)延長均需立即停藥。應(yīng)監(jiān)測4h以上。靜注至少4h以后才能應(yīng)用ⅠA和Ⅲ類抗心律失常藥。肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量。
E.洋地黃：轉(zhuǎn)復(fù)成功率為40%～60%。有報(bào)告第一次發(fā)生的心房撲動(dòng)用洋地黃轉(zhuǎn)復(fù)成功率為90%。是既往常用的首選藥。尤其適合伴發(fā)于心力衰竭時(shí)的心房撲動(dòng)。不足之處為起效慢，對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。用毛花苷C(去乙酰毛花苷丙，西地蘭)0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，以后再追加0.2～0.4mg，24h內(nèi)不應(yīng)大于1.2mg。
上述5種藥物如能轉(zhuǎn)復(fù)則應(yīng)改用相應(yīng)藥物口服至少1～4周.或更長時(shí)間。
(2)藥物維持治療：
在應(yīng)用上述5種藥物轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，如不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但總會(huì)有一定的降心室率的作用，可改為口服。
此外還可選用地爾硫
：靜脈推注負(fù)荷量15～25mg(0.25mg/kg)，隨后5～15mg/h靜脈滴注。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量。有效率達(dá)95%，可減少心室率20%以上，用藥5min之內(nèi)可明顯地減慢心室率，應(yīng)監(jiān)測心電血壓。維拉帕米(異搏定)：口服80～120mg/次，每8小時(shí) 1次，可增加到160mg/次，每8小時(shí) 1次，最大劑量為480mg/d，老年人酌情減量。β受體阻滯藥與地高辛合用：如阿替洛爾(氨酰心安)12.5～25mg/次，1～3次/d及地高辛0.125～0.25mg/次，1次/d。
(3)抗凝治療有關(guān)問題：
雖然有報(bào)告心房撲動(dòng)患者左心耳血栓的發(fā)生率較高，但尚未證實(shí)在電復(fù)律后血栓栓塞事件發(fā)生率增高，所以抗凝治療仍有爭議。
(4)根治療法：
①外科手術(shù)：手術(shù)分隔病灶心房，維持竇性心律下傳心室，或造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯之后安裝心臟起搏器，以達(dá)到控制心室率的目的，此方法已極少用于臨床。
②導(dǎo)管射頻消融術(shù)：典型心房撲動(dòng)(Ⅰ型心房撲動(dòng)峽部依賴性心房撲動(dòng))消融成功率>90%，復(fù)發(fā)率為10%左右。消融靶點(diǎn)在下腔靜脈開口和三尖瓣環(huán)之間的峽部，即是心房撲動(dòng)折返環(huán)的解剖關(guān)鍵部位，行線性消融。實(shí)現(xiàn)峽部雙向性傳導(dǎo)阻滯。非典型心房撲動(dòng)(Ⅱ型心房撲動(dòng)、非峽部依賴性心房撲動(dòng))消融成功率低，常需新型的三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測。
2、預(yù)后
大部分房撲是一種有害的心律失常，其臨床意義在于，與其相關(guān)的難以控制的快速心室率，也與心房顫動(dòng)關(guān)系密切，以及與心房血栓形成有潛在聯(lián)系。心室率過快是重要的，心房撲動(dòng)的臨床癥狀主要由室率過快引起。如果室率過快持續(xù)時(shí)間過長，將產(chǎn)生心室擴(kuò)大和充血性心力衰竭。過快室率是擴(kuò)張型心肌病的病因之一，被稱為心動(dòng)過速性心肌病。如同心房顫動(dòng)一樣，心房撲動(dòng)是心房內(nèi)也有血栓的可能性，引起體循環(huán)栓塞。腦梗死的發(fā)生率與心房顫動(dòng)相同。
