小兒血友病一般治療
一、治療
本病為先天性遺傳性疾病，尚無根治療法。
1.替代療法
補充相應的凝血因子，是治療血友病的有效方法。根據(jù)有無貧血和血友病的種類選擇全血、血漿或其他制品。目的是將患兒缺乏的因子提高到止血水平。不良反應是約3.6%～25%血友病甲患兒產(chǎn)生因子Ⅷ抗體;1%血友病乙患兒產(chǎn)生因子Ⅸ抗體。經(jīng)常使用血液制品，使患兒易并發(fā)肝炎、艾滋病。
(1).新鮮全血或血漿：
血友病甲：由于血中因子Ⅷ在室溫下不穩(wěn)定，故應于采血后6小時內(nèi)輸入。10ml/kg鮮血可提高患者血漿中因子Ⅷ水平10%，療效僅維持2天左右，適用于輕型和亞臨床型患者。每12小時1次。
血友病乙：在儲存血漿中穩(wěn)定，故可輸3周內(nèi)的4℃庫存血漿。輸入血漿7～20ml/kg可使因子Ⅺ水平提高到25%～50%。劑量1Oml/kg。每24小時1次。
血友病丙：大手術或嚴重外傷時需用替代療法，以鮮血或血漿效果為佳。
(2).凝血因子濃縮劑：
血友病甲：補充因子Ⅷ濃縮劑。需要輸入因子Ⅷ的單位數(shù)=要求達到的因子Ⅷ水平×體重 (kg)×O.5。為保持體內(nèi)因子Ⅷ活性水平，每12小時1次。不同出血情況下因子Ⅷ的補充量亦不相同。一般自發(fā)性關節(jié)肌肉出血每次輸注8～14u/kg，嚴重關節(jié)肌肉血腫輸注10～25u/kg，大型手術每次需輸注25～50u/kg;
血友病乙：補充因子Ⅸ濃縮劑。可按1U/kg輸入，每24小時1次。嚴重出血或外科手術時首劑30～60u/kg，以后每日20u/kg。
(3)冷沉淀物：
系從冰凍新鮮血漿中分出，包括原有血漿中3%的血漿蛋白、20%～85%的Ⅷ∶C和大量纖維蛋白原。所含因子Ⅷ較新鮮血漿高5~10倍。須冷凍干燥存于-20°C下，室溫下放1小時活性即喪失50%，故應于1小時之內(nèi)輸完。各藥廠產(chǎn)品及劑量不一，用前應詳細參閱說明書。通常以400ml血中冷沉淀物含因子Ⅷ100單位(U)計算(1U=1ml正常新鮮血漿所含因子Ⅷ的量)，輸入1U/kg可提高血漿中因子Ⅷ水平2%。用量因出血輕重、部位不同而有差異，適用于輕、中型血友病甲。
(4)重組抗血友病因子：
基因工程制備的重組因子Ⅷ，效果好，反應少，不傳播病毒性疾病，適用于血友病甲。輸入1U/kg可提高因子Ⅷ 2.7%。
足量因子Ⅷ制品治療后，仍不能控制出血或反而加重，提示有因子Ⅷ抗體存在，機體對外源性因子Ⅷ產(chǎn)生免疫反應。根據(jù)患者免疫應答反應的不同分為高反應者(血中抗體效價高)和低反應者(抗體效價低)。對這些患者治療的目的是制止出血、去除抗體。對低反應者可大劑量輸入因子Ⅷ，每次50～100U/kg，8～12h 1次，部分用于中和抗體，部分用于維持止血水平。高反應者的治療包括：①持續(xù)性輸入因子Ⅷ，每次100U/ml，2次/d，療程7～10天。②輸入凝血酶原復合物(75U/kg，2次/d)或活化凝血酶原復合物(75U/kg，每6～12小時1次)，可改善止血功能且止血效果與因子Ⅷ抗體效價無關，但有誘發(fā)高凝和血栓的危險。③豬因子Ⅷ濃縮劑，每天20～100U/kg靜滴，療程2～4周。④重組因子Ⅶa，可與組織因子共同作用激活X因子，促進凝血活酶的形成。按70～100μg/kg，每2～4小時靜脈給藥1次。⑤免疫抑制藥，如環(huán)磷酰胺。⑥血漿置換術，作為輔助治療措施，清除因子Ⅷ抗體。產(chǎn)生因子Ⅸ抗體者輸入活化凝血酶原復合物及重組因子Ⅶa有效。
2.局部治療
局部止血：皮膚外傷、鼻、齒齦出血可局部壓迫止血包扎，或用纖維蛋白泡沫、吸收性明膠海綿等沾鮮血或新鮮血漿敷于傷口處，大而深的傷口清創(chuàng)消毒后，以消毒棉球蘸凝血酶、組織凝血活酶或新鮮血漿涂于傷口，并加壓包扎，局部冷敷。早期關節(jié)出血者，宜臥床休息，患肢夾板固定，置于功能位，冰袋和彈力繃帶包扎。嚴重關節(jié)出血在補足所缺乏的因子和嚴密消毒后，可抽出積血，加壓包扎。出血停止、腫痛消失后需進行適當體療或牽引，防止關節(jié)畸形。
3.藥物治療
(1)凝血酶原復合物：
含有因子Ⅸ，適用于血友病乙中、重度出血患者。劑量同因子Ⅷ濃縮劑，每24小時1次，直至達到止血效果。新生兒慎用，因可誘發(fā)血栓性栓塞。
(2)1-脫氨-8-精氨酸加壓素(DDAVP)：
可提高因子Ⅷ水平4倍，是輕型血友病患者有效的替代治療。劑量為0.3～0.4μg/kg，溶于20ml生理鹽水中緩慢靜注，2次/d，每療程2～5次;或用滴鼻劑，體重低于50kg者，150μg/次滴鼻;超過50kg者，300μg/次滴鼻，2次/d。不良反應有輕微心率加快，顏面潮紅。應避免攝入過多液體并監(jiān)測尿液中藥物濃度，以防止低鈉血癥和腦水腫。
(3) 抗纖溶藥：
保護少量已形成的凝血塊不被溶解，用于黏膜出血及拔牙術后的替代治療。與因子Ⅷ合用效果更好。忌與凝血酶原復合物同用，血尿患者不宜使用，以防腎小管栓塞。
氨基己酸(EACA)0.1g/kg，4次/d口服。氨甲環(huán)酸(AMCA)5mg/kg，3次/d口服;靜脈注射5mg/kg，1～2次/d。上述兩種藥物應在DDAVP治療或因子Ⅶ替代治療的情況下使用，連用7天或直至血止。
(4)其他：
雄性化激素達那唑(danazol)和女性避孕藥復方炔諾酮均有減少血友病甲患者的出血作用。達那唑是一種合成的17-烷基化雄性激素，男性化作用弱，可提高因子Ⅶ濃度，降低出血傾向，療效遜于替代療法。
雷尼替丁(Rinitidine)0.1～0.15g/d口服，劑量隨年齡遞增，療程4天以上，可提高因子Ⅷ∶C的活性，適用于輕、中型血友病患者，重型患者常無效。
DDAVP：是一種合成的抗利尿激素，可使正常人FⅧ：C和FⅧ：VWF升高3倍。副作用小。DDAVP用以治療輕中度血友病，使Ⅷ：C活性增高3 ～6 倍.某些藥物如兒茶酚胺 、胰島素等也有相同作用，但是副作用比較大。
4 .基因治療
對于血友病患兒的治療，基因治療可能是治愈該病的惟一方法，但是基因治療目前仍不能廣泛地應用于臨床。
5.家庭治療
除有抑制性抗體、病情不穩(wěn)定、小于3歲的患兒外，均可使用家庭治療。血友病患者及其家屬應接受有關疾病的病理、生理、診斷以及治療知識的教育，并在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行注射技術的培訓，掌握熟練的操作技術，以便在患者出血時能夠盡早實施因子治療，以防止大血腫的形成、畸形或殘疾的發(fā)生。并應該有專業(yè)醫(yī)師定期隨訪、咨詢和指導。近幾年來國外已經(jīng)開展家庭預防性替代治療，并取得了良好的效果。
6.圍術期的治療
血友病患者凡行外科手術，不論是擇期手術還是急診手術，都應做好充分的術前準備。術前必須明確診斷，檢測是否存在因子抑制物，并準備充足的血源和因子制劑。在術中和術后要有適當?shù)谋O(jiān)測和康復措施。血友病患者手術前應給予足量的替代因子(FⅧ或FⅨ)。對于大手術，術前1h應確保因子水平在50%～80%，然后因子水平維持在30%～50%，水平應保持10～14天。口腔手術前同樣要求因子水平在50%～80%。為防止發(fā)生出血，術后可聯(lián)合抗纖溶藥物治療7～10天。若術后傷口發(fā)生感染，或手術范圍廣泛，損傷較大，則應延長替代治療時間。輕型血友病A患者，術前可使用DDAVP，最好與FⅧ聯(lián)合使用;而輕型的血友病B患者，只能用FⅨ替代治療。
7.目前預防性治療被認為是血友病治療的金標準
然而由于其耗費昂貴，此項治療在發(fā)展中國家尚難開展。
二、預后
預后與臨床分型、發(fā)作次數(shù)、出血部位有關，發(fā)病年齡越早，預后越差。重型患兒往往因顱內(nèi)出血、手術后出血而死亡，但隨治療水平的提高，殘疾、夭折者均明顯減少。
