白塞病一般治療

　　一、治療

　　急性發(fā)作時，應嚴格臥床休息，食用富有營養(yǎng)及易消化的食物，忌生冷食物及飲酒，若有血管閉塞或動脈瘤，可考慮進行血管重建術或其他外科手術處理， 白塞病的治療需要內(nèi)科，眼科，口腔科等密切配合，不同病情又有其側重面，治療方案需高度個體化，常局部治療與全身藥物治療并用，中西醫(yī)結合治療常可提高臨床療效。

　　1.一般治療

急性活動期，尤其是重要臟器受累時，應臥床休息，發(fā)作間歇期應預防復發(fā)，例如保持口腔內(nèi)清潔，避免進食刺激性食物，及時控制口腔，咽部感染，可預防口腔病變發(fā)作，皮膚和眼部同樣也應保持清潔，腸白塞病急性期腹瀉，腹痛及便血嚴重時，應禁食，給予胃腸外營養(yǎng)，輸液甚或輸血等支持治療，有報道小劑量阿司匹林(80mg/d)能預防血栓形成，可試用于本病。

　　2.藥物治療

　　(1)非甾類抗炎藥：

具消炎鎮(zhèn)痛作用，對緩解發(fā)熱，皮膚結節(jié)紅斑，生殖器潰瘍疼痛及關節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6 3/d;萘普生，0.2~0.4 2/d;雙氯酚酸鈉，25mg 3/d等，或其他非甾體藥和COX-2選擇性抑制劑(見類風濕關節(jié)炎治療)。

　　(2) 秋水仙堿：

可抑制中性粒細胞趨化，對關節(jié)病變，結節(jié)紅斑，口腔和生殖器潰瘍，眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，2~3/d，應注意肝腎損害，粒細胞減少等不良反應。

　　(3) 沙利度胺(Thalidomide)：

用于治療嚴重的口腔，生殖器潰瘍，宜從小劑量開始，逐漸增加至50mg 3/d，妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形(詳見強直性脊柱炎用藥)，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。

　　(4)糖皮質(zhì)激素：

對控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d，重癥患者如嚴重眼炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴重血管炎患者可考慮采用靜脈應用大劑量甲基潑尼松龍沖擊，1，000mg/d，3~5天為一療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好，常期應用糖皮質(zhì)激素有不良反應(見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。

　　(5)免疫抑制劑：

重要臟器損害時應選用此類藥，常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用，此類藥物副作用較大，用藥時間應注意嚴密監(jiān)測。

　　①苯丁酸氮芥(Chlorambucil， CB1348)：

用于治療視網(wǎng)膜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變，用法為2mg 3/d，持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持，病情完全緩解半年后可考慮停藥 ，但眼損害應考慮用藥2~3年以上，以免復發(fā)，用藥期間，應定期眼科就診檢查，副作用有繼發(fā)感染，長期應用有可能停經(jīng)或精子減少，無精。

　　②硫唑嘌呤(Azathioprine)：

效果較苯丁酸氮芥差，用量為2~2.5mg/kg/d，可抑制口腔，眼部病變和關節(jié)炎，但停藥后容易復發(fā)，可與其他免疫抑制劑聯(lián)用，應用期間應定期復查血常規(guī)和肝功能等。

　　③甲氨蝶呤(Methotrexate)：

每周7.5~15mg，口服或靜注用藥，用于治療神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用，不良反應有骨髓抑制，肝損害及消化道癥狀等，應定期檢查血常規(guī)和肝功能等。

　　④環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide)：

在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎，眼炎時，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療(每次用量0.5~1.0/㎡體表面積，每3~4周一次)，使用時囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應及白細胞減少等(見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。

　　⑤環(huán)孢素(Cyclosporine)：

對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好，劑量為3~5mg/kg/d，應用時注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應。

　　⑥柳氮磺吡啶：

3~4g/d，可用于腸道白塞病或關節(jié)炎者，應注意藥物的不良反應。

　　(6)其他

　　①α干擾素：治療口腔損害，皮膚病及關節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。

　　②TNF單克隆抗體(Infliximab)：用于治療復發(fā)性色素膜炎已有報道，仍需臨床進一步觀察。

　　③雷公藤制劑對口腔潰瘍，皮下結節(jié)，關節(jié)病，眼炎有肯定療效，對腸道癥狀療效較差。

　　④抗血小板藥物(阿斯匹林，潘生丁)及抗纖維蛋白療法(尿激酶，鏈激酶)亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。

　　⑤如患者有結核病或有結核病史，PPD皮試強陽性(5Iu有水皰)時，可試行抗結核治療(三聯(lián))至少三個月以上，并觀察療效。

　　3.對癥治療：本病一般病情不甚嚴重，但是有少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的或致命的并發(fā)病，如腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，胃腸道穿孔引起急性腹膜炎，大血管病變引起主動脈破裂等，因此，臨床應根據(jù)不同情況進行及時的必要的治療。

　　①口腔潰瘍：局部涂以糖皮質(zhì)激素糊膏或貼膜，3～5次/d次或局部滴5%四環(huán)素液，以減輕疼痛，加速愈合，雷公藤總苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d)，2～3個月，沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200～300mg，分次服用，可防止口腔潰瘍復發(fā)。

　　②眼部病變：急性眼色素膜炎時，需要擴瞳以防止色素膜粘連，用0.5%可的松每天滴眼3～4次，連用4～5天，嚴重時于球結膜下注射地塞米松5mg，1～2次，可減輕炎癥滲出，全身用藥可采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，對后葡萄膜炎或視網(wǎng)膜血管炎，前葡萄膜炎及神經(jīng)炎均有可靠療效，通常以環(huán)磷酰胺1.0g/m2體表面積，靜脈注射，每月1次，加用潑尼松龍(強的松龍)0.5mg/(kg·d)，療效較好，無效時可試用環(huán)孢素治療。

　　③皮膚病變及外陰潰瘍：一般用高錳酸鉀溶液清洗陰部后涂以抗生素軟膏，用非甾體抗炎藥緩解外陰潰瘍疼痛，嚴重皮膚病變亦可考慮糖皮質(zhì)激素小劑量短療程療法。

　　④神經(jīng)白塞病：一般采用大劑量潑尼松(強的松)每天60～120mg，合并免疫抑制藥治療，如環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥，甲氨蝶呤及雷公藤總苷等，一旦病情控制，糖皮質(zhì)激素應及時減量。

　　⑤腸白塞病：腸白塞病尤其有胃腸出血癥狀時，治療應積極而又慎重，首選雷公藤總苷或系統(tǒng)地使用抗結核藥物治療，一般不宜用糖皮質(zhì)激素類藥物，內(nèi)科不能控制的腸白塞病可考慮手術治療，但可能引致創(chuàng)口愈合不良，且復發(fā)率較高。

　　⑥血栓靜脈炎或靜脈血栓形成：口服腸溶阿司匹林0.3g，雙嘧達莫(潘生丁)25mg，3次/d，此外其他免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑，轉移因子，生物反應調(diào)節(jié)劑——γ干擾素，中性粒細胞功能抑制劑如秋水仙堿等也可適當選用。

　　⑦防治復發(fā)：白塞病有緩解與復發(fā)交替傾向，防止復發(fā)甚為重要，應特別注意防止各種感染，注意口部，眼部，陰部清潔及飲食衛(wèi)生，一旦有復發(fā)現(xiàn)象應抓緊進行聯(lián)合治療。

　　4.手術治療

　　重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時可行手術治療，但腸白塞病術后復發(fā)率可高達50%，復發(fā)與手術方式及原發(fā)部位無關，故選擇手術時應慎重，血管病變手術后也可于術后吻合處再次形成動脈瘤，故一般不主張手術治療，采用介入治療可減少手術并發(fā)癥，眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術摘除，手術后應繼續(xù)應用免疫抑制劑治療可減少復發(fā)。

　　5.中西醫(yī)結合治療

　　(1)早期(急性發(fā)作期)：

此期可出現(xiàn)發(fā)熱，血沉增快或急性嚴重的多系統(tǒng)多部位局部損害等，西藥應根據(jù)損害部位加強局部用藥，如有危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，應及時短期使用皮質(zhì)類固醇制劑，如潑尼松每天60～80mg，分次服用，病情控制后，及時調(diào)整劑量。

　　急性發(fā)作期中醫(yī)癥狀一般以濕熱毒邪熏蒸為主，中藥治療以清熱利濕，解毒瀉火為主要治療法則，可用龍膽瀉肝湯，黃連解毒湯為基本方進行加減組方治療。

　　(2)中期：

此期多為病情遷延不愈，多系統(tǒng)多部位局部損害呈反復性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病情一般不重，中醫(yī)癥狀以陰虛津虧，邪熱留戀為主，西藥治療應根據(jù)個體情況應用免疫抑制劑，可選用硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素(環(huán)孢菌素A)，甲氨蝶呤等。

　　中藥治療常需攻補兼施，以益氣養(yǎng)陰，清熱除濕為主要法則，可選用六味地黃湯(丸)，甘草瀉心湯為基本方進行加減組方治療，此期病程一般較長，應正確立法，守方穩(wěn)進，堅持治療。

　　(3)晚期：

由于病情遷延，晚期表現(xiàn)主要是不可逆的各系統(tǒng)損害，如局部潰瘍瘢痕，視力顯著減退或失明，血管損害，血栓形成致心肺功能減低或嚴重并發(fā)癥等，中醫(yī)癥狀主要為肝腎陰虛，脾腎陽虛，虛實惡化等癥候，此期西藥治療應充分個體化，竭力緩解病情，對血栓性病變一般主張使用腸溶阿司匹林，雙嘧達莫，丹參片等作用緩和的抗凝藥物，慎用或避免使用肝素和華法林(華法令)，內(nèi)科治療不能奏效者，應及時手術治療。

　　中藥治療以滋補肝腎，溫陽健脾，活血化瘀，清熱解毒為法則，常用六味地黃湯(丸)，參苓白術散合四物湯，赤小豆當歸散，血府逐瘀湯基本方加減組方治療。

　　二、預后

　　1.口腔潰瘍有自限性，多于2周左右愈合;反復發(fā)作性，每年至少發(fā)作3次以上;繼發(fā)性病變實質(zhì)為血管BD，預后較好。

　　2.眼部損害占50%～85%，男性一般較易受累，癥狀嚴重，預后差，脈絡膜視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎，眼底出血或眼底動靜脈炎，視神經(jīng)萎縮，玻璃體病變，可導致視力嚴重下降甚至失明。

　　3.常繼發(fā)于大動脈阻塞，動脈瘤，出血等，若有實質(zhì)損害，多局限于病變動脈的供血區(qū)。

　　4.神經(jīng)BD約占BD患者的20%，原發(fā)性實質(zhì)病變是真正的神經(jīng)BD，預后差，繼發(fā)性病變實質(zhì)為血管BD，預后較好。

　　5.消化道損害占8.4%～27.5%，潰瘍單發(fā)或多發(fā)，平均直徑為2.7cm，可并發(fā)穿孔或出血，大多數(shù)病人在切除后易復發(fā)。

　　6.肺部損害可因動脈瘤破裂出血及肺膿腫形成造成死亡。