梗阻性腎病一般治療
一、治療
梗阻性腎病的治療主要有以下幾點(diǎn)：
1.去除危及生命的病癥
(1)革蘭陰性敗血癥：
在嚴(yán)重部分或完全性梗阻并發(fā)腎盂腎炎發(fā)熱時(shí)，應(yīng)作血和尿細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)，并用針對性強(qiáng)的抗生素積極抗感染治療。
(2)急性腎乳頭壞死：
常由梗阻并發(fā)的腎盂腎炎引起，此種情況腎組織可迅速被破壞，患者可出現(xiàn)急性腎衰竭，應(yīng)當(dāng)立即采取措施，必要時(shí)緊急手術(shù)解除梗阻。
(3)急性或慢性腎衰：
當(dāng)發(fā)生高血鉀，酸中毒，抽搐，昏迷或心包炎時(shí)，需要先進(jìn)行血液透析維持生命，然后采取措施去除梗阻。
(4)梗阻后利尿：
引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和體液容量縮減及低血壓時(shí)，需緊急予以糾正。
2.解除梗阻和治療并發(fā)癥以保護(hù)腎功能
采取一切必要措施防止腎功能惡化并使腎功能恢復(fù)。外科手術(shù)減低腎內(nèi)壓力，糾正解剖結(jié)構(gòu)異常;控制尿路感染，治療其他并發(fā)癥如高血壓;謹(jǐn)慎隨訪梗阻是否復(fù)發(fā)并予以防治，對保護(hù)腎功能均屬重要措施。
3.明確引起梗阻的原因并給予特殊治療
采用膀胱導(dǎo)管，腎切開，腎盂切開，經(jīng)皮輸尿管手術(shù)和恥骨上膀胱手術(shù)去除梗阻，使尿路暢通。在不能去除梗阻病因時(shí)，通過輸尿管回腸吻合術(shù)，轉(zhuǎn)移尿流。有時(shí)需考慮梗阻腎切除術(shù)。
進(jìn)行以上治療需要腎內(nèi)科和泌尿外科醫(yī)師合作，去除梗阻原因不但需外科手術(shù)，亦需要腎內(nèi)科明確梗阻原因，積極治療并發(fā)癥，監(jiān)護(hù)腎功能。具體方法如下：
(1)外科治療：
嚴(yán)重的雙側(cè)性腎梗阻應(yīng)立即給予手術(shù)解除梗阻，已伴有腎功能衰竭者術(shù)前做透析治療。新近的梗阻(幾周內(nèi))，手術(shù)解除梗阻后可望GFR在1～4周逐漸恢復(fù)，較長時(shí)期的梗阻腎功能喪失，常不能逆轉(zhuǎn)。
①腎盂梗阻：先天性腎盂輸尿管梗阻，有疼痛癥狀及反復(fù)感染或腎功能進(jìn)行性減退者，應(yīng)作手術(shù)修正以去除梗阻原因，如異位血管，腎盂整形修補(bǔ)術(shù)。阻塞腎盂-輸尿管連接點(diǎn)的結(jié)石應(yīng)手術(shù)切除。
②輸尿管梗阻：腎結(jié)石為輸尿管梗阻最常見原因。結(jié)石<5～7mm可望自行排出，一般不需手術(shù)治療。到達(dá)輸尿管下端的結(jié)石可試用膀胱鏡取石。位在輸尿管上部的結(jié)石，需切開輸尿管取石。放射科和泌尿外科醫(yī)師合作經(jīng)皮切開腎臟或輸尿管，通過內(nèi)鏡直窺下取除結(jié)石。較大結(jié)石(7～15mm大小的結(jié)石)可用體外震波碎石治療，碎塊可在2～3個(gè)月內(nèi)自動排出體外。其他原因引起的輸尿管梗阻、結(jié)核狹窄，由腫瘤或后腹膜纖維化產(chǎn)生的外來壓迫，常須根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行更廣泛的手術(shù)治療。
③下尿路梗阻：膀胱頸或尿道梗阻引起嚴(yán)重排尿困難，腎功能減退，反復(fù)尿路感染應(yīng)予手術(shù)治療。由神經(jīng)性膀胱或盆腔惡性腫瘤梗阻引起的嚴(yán)重膀胱功能障礙可作回腸輸尿管吻合術(shù)，轉(zhuǎn)移尿流。
④腎切除：單側(cè)性梗阻腎嚴(yán)重?fù)p傷，功能減退不能逆轉(zhuǎn)，合并腎盂腎炎反復(fù)發(fā)生且對治療無效者，可考慮作腎切除術(shù)。手術(shù)解除梗阻失敗或無效，感染又引起革蘭陰性敗血癥者，術(shù)前經(jīng)過測定證明該腎已無正常腎功能的亦可考慮作腎切除。
(2)內(nèi)科治療：
①水、電解質(zhì)處理：慢性部分性尿路梗阻及腎小管功能障礙者可出現(xiàn)大量水、氯化鈉、碳酸氫鈉丟失，需要補(bǔ)充氯化鈉、碳酸氫鈉和水。嚴(yán)重部分或完全性梗阻解除后發(fā)生的梗阻后利尿亦需注意水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充丟失的氯化鈉，碳酸氫鈉，水和鉀。視病情口服補(bǔ)充或靜脈滴注0.45%的氯化鈉溶液，同時(shí)需要補(bǔ)充鉀。應(yīng)定期監(jiān)測尿量及電解質(zhì)含量，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液內(nèi)容。
②尿路感染：急性尿路感染應(yīng)根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選用抗生素，而且要選用在腎臟和尿液內(nèi)濃度高的抗生素，并持續(xù)用3～4周。應(yīng)在尿培養(yǎng)報(bào)告前即選用抗生素，待報(bào)告后再作調(diào)整。對需用器械檢查或治療尿路梗阻者，在術(shù)前1h或術(shù)后2～3天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染發(fā)生。
③其他并發(fā)癥：伴發(fā)高血壓時(shí)需用降壓藥，發(fā)生腎衰時(shí)應(yīng)用透析治療，對已發(fā)生終末期腎衰者可考慮作腎移植，但常需先作病腎切除和去除感染病灶。
④長期隨訪觀察：對已應(yīng)用手術(shù)治療的患者和慢性梗阻患者應(yīng)長期隨訪，定期做臨床檢查如尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，定期腎功能測定和放射性核素、X線等。
⑤腎積水的治療：原則是解除梗阻，并盡可能保護(hù)腎功能。如梗阻尚未引起嚴(yán)重的不可恢復(fù)的病變，在去除病因后，可獲得良好效果。手術(shù)方法取決于病因的性質(zhì)，如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄可作腎盂成形術(shù)，也可作狹窄段擴(kuò)張或內(nèi)切開，外或內(nèi)支架引流，腎、輸尿管結(jié)石可行碎石或取石術(shù)，這些手術(shù)近年來可用內(nèi)腔鏡進(jìn)行，術(shù)后腎積水及腎功能會有所改善。若感染較重、腎功能不全、少尿等情況危急或病因暫不能去除時(shí)，應(yīng)在梗阻以上部位先行引流，待情況好轉(zhuǎn)后再行去除病因的手術(shù)。如梗阻的原因無法去除時(shí)，腎造瘺則作為永久性的治療措施。如腎積水嚴(yán)重、剩余的腎實(shí)質(zhì)過少、感染嚴(yán)重，且對側(cè)腎功能良好時(shí)，可切除病腎。
二、預(yù)后
尿路梗阻病人早期確診并用藥治療或經(jīng)手術(shù)去除梗阻因素后，患者的臨床癥狀可得以解除，如梗阻時(shí)間不長又無并發(fā)癥，近期療效滿意，預(yù)后良好。如形成梗阻的病因未得到認(rèn)真、及時(shí)和積極的診治，又有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生則預(yù)后不良。
