巨人癥與肢端肥大癥一般治療

　　一、治療

　　巨人癥和肢端肥大癥的治療方法有3種：藥物、手術(shù)和放療。治療目的是使GH濃度盡快恢復(fù)正常，縮小或穩(wěn)定GH瘤體積，維持下丘腦、垂體的功能正常。

　 　1.手術(shù)切除

盡管上述3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，有時(shí)須聯(lián)合應(yīng)用，但目前手術(shù)切除垂體GH瘤仍是其首選方法，手術(shù)治療迅速，效果明顯，較徹底，有可能痊愈。當(dāng)然實(shí)際治療效果與患者體內(nèi)內(nèi)分泌代謝紊亂、腫瘤大小、部位、侵襲程度、術(shù)者的技術(shù)、術(shù)后的治療恢復(fù)都有密切的關(guān)系。目前多用經(jīng)蝶顯微外科的方法切除垂體腫瘤。

　　術(shù)前準(zhǔn)備也是至關(guān)重要的，否則易導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，而影響其療效。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意幾點(diǎn)：

　　(1)術(shù)前患者有臨床糖尿病者

應(yīng)給予積極治療，一般應(yīng)給予胰島素，并注意監(jiān)測(cè)血糖。發(fā)生垂體卒中者，可導(dǎo)致垂體功能低下，引發(fā)Hosussaiy綜合征，胰島素用量須減少，甚至停用，否則可發(fā)生嚴(yán)重的頑固性低血糖，應(yīng)使術(shù)前空腹血糖控制在<7.22mmol/L，24h尿糖微量或至少<5g/d。

　　(2)應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺功能

如有甲亢者，應(yīng)給予抗甲狀腺藥物治療，使T3、T4基本恢復(fù)正常再行手術(shù)，避免甲亢危象的發(fā)生。

　　(3)應(yīng)常規(guī)檢查腺垂體功能

特別是注意有無垂體-腎上腺軸功能不足，如有不足，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充潑尼松(強(qiáng)的松)。甲狀腺功能減退者應(yīng)補(bǔ)充左甲狀腺素鈉。

　　(4)注意有無尿崩癥和其他電解質(zhì)紊亂。

　　術(shù)中和術(shù)后處理：為增強(qiáng)應(yīng)激的耐受力、避免垂體危象的發(fā)生和減少術(shù)后腦水腫，常規(guī)術(shù)前1～5天給予潑尼松(強(qiáng)的松)5mg或地塞米松0.75mg，每天3次口服，術(shù)前1天，給予氫化可的松100mg或地塞米松5mg靜滴，術(shù)中給予氫化可的松100～300mg或地塞米松5～10mg靜滴;術(shù)后氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg靜滴，1次/d，1～3天，然后根據(jù)術(shù)后情況2～3天逐漸遞減，5～7天后可改為口服潑尼松(強(qiáng)的松)5mg，2～3次/d，1周后減量為1～2次/d，再維持2～4周，是否需較長(zhǎng)期維持，應(yīng)根據(jù)垂體和靶腺的臨床情況做決定。術(shù)后應(yīng)注意尿崩癥和糖尿病情況，二者均可為暫時(shí)或永久性，應(yīng)根據(jù)情況做相應(yīng)處理。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查垂體和各靶腺功能，如有垂體功能減退，應(yīng)及時(shí)給予治療。GH瘤手術(shù)死亡率較低，小于1%，過去常由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)中和術(shù)后腎上腺皮質(zhì)激素治療不恰當(dāng)，導(dǎo)致腺垂體功能減退危象及糖尿病繼發(fā)感染、酮癥酸中毒而死亡，目前死于這種情況很少，可能發(fā)生在巨大GH瘤或惡性GH瘤，廣泛侵犯腦組織的患者。術(shù)后可能的并發(fā)癥是腦膜炎、鼻竇炎、腦脊液漏、尿崩癥、腺垂體功能減退、腦神經(jīng)麻痹等。

　　2.放射治療

主要用于GH瘤不能或不愿手術(shù)者，或作為手術(shù)后的一種補(bǔ)充治療。垂體GH瘤向鞍上擴(kuò)展者一般不用此療法。國(guó)內(nèi)常用放療方法有：深部X線及60Co放射治療。近年已逐步開始了高壓放射治療和α粒子、質(zhì)子束、快中子的回旋加速器的放射治療，對(duì)其周圍腦組織的損傷較前明顯減少，其有效率也大大提高，有效率為60%～80%，50%患者在5年后GH<5μg/L，70%患者10年后<5μg/L。放射治療的缺點(diǎn)是：起效較慢，腺垂體機(jī)能減退是其主要并發(fā)癥，常發(fā)生在治療后的5～10年。

　　3.藥物治療

主要用于術(shù)前或術(shù)后及放療的補(bǔ)充治療及不能或不愿手術(shù)或放療者。缺點(diǎn)是對(duì)于較大的GH瘤和非常高的GH水平患者難以達(dá)到理想的目標(biāo)，可使GH水平降低，但不能明顯縮小腫瘤，停藥后易復(fù)發(fā)，而且價(jià)格較貴。目前常用藥物有

　　(1)溴隱亭：

長(zhǎng)效多巴胺增效劑，化學(xué)名為2-溴-α-麥角隱停，在肢端肥大癥患者可抑制GH分泌。劑量：開始每天5.0～7.5mg，逐漸增量至每天20～30mg，分2～4次口服，能使50%病人血GH下降到10μg/L以下，不良反應(yīng)有頭痛、惡心、頭暈、乏力、低血壓等，一般不用停藥，減量后可好轉(zhuǎn)，從小量開始逐漸增量可避免。

　　(2)奧曲肽：

商品名是善得定(octreotide)，為人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素類似物，可抑制GH釋放達(dá)8h，同時(shí)也有抑制IGF-Ⅰ、胰升糖素、胰島素和TSH等作用。治療后2/3肢端肥大癥患者的血GH降到正常，20%～50%的腫瘤部分減退，該藥抑制GH分泌作用大于抑制胰島素分泌作用40～50倍，但仍須注意少數(shù)患者糖耐量減低和糖尿病的變化。劑量50～250μg、皮下注射每6～8小時(shí)1次，療程6個(gè)月。副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用可有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、膽石癥和暫時(shí)性的脂肪瀉，堅(jiān)持治療，副作用可消失。國(guó)內(nèi)用此藥較少，其療效和不良反應(yīng)有待于進(jìn)一步觀察。

　　二、預(yù)后

　　一般肢端肥大癥和巨人癥手術(shù)徹底切除腫瘤，預(yù)后是好的，GH水平恢復(fù)至正常范圍的病人，腫瘤復(fù)發(fā)率較少，約為5%，腫瘤切除不完全，又未經(jīng)放療者，則復(fù)發(fā)率增高，可達(dá)50%。