原發性甲狀旁腺功能亢進癥一般治療

　　一、治療

　　1.無癥狀性甲旁亢的治療

　　無癥狀性甲旁亢常表現為輕度的高血鈣及低尿鈣。據Mavo Clinic對134例5年隨訪的經驗，58%的癥狀不改變，20%最終需要手術治療，4%原因不明而死亡，18%失訪。因此，無癥狀性甲旁亢，首先要詳細采集病史，排除家族性低尿鈣性高鈣血癥、家族性甲旁亢及多發性內分泌腺瘤病(MEN)，推遲手術，每6～12個月檢查有無腎和骨的損害，若出現腎和(或)骨的損害，即使無高鈣血癥的癥狀，也應考慮手術治療。

　　2.手術治療

　　手術是治療甲狀旁腺功能亢進的有效措施。

　　(1)手術的指征：

有癥狀或有并發癥的原發性甲旁亢者均需手術治療。無癥狀僅有輕度高血鈣者應嚴密隨訪。出現下列情況應考慮手術療法：①血清鈣>2.75mmol/L(11mg/dl);②X線檢查有代謝性骨病;③有代謝活躍的腎結石者;④腎功能減退;⑤有一種或多種并發癥：嚴重精神病，難治性消化性潰瘍，胰腺炎及嚴重高血壓。

　　(2)術前準備：

對已確診者，可按一般術前處理。血鈣明顯升高者，應將血鈣降至正常范圍內，因高血鈣癥易導致嚴重的心律失常。

　　(3)術前定位：

采用B超及核素掃描相結合的方法，術前可以確定甲狀旁腺腺瘤的位置。必要時，可以行有創性的定位檢查如動脈造影、頸靜脈插管分段取樣檢測iPTH濃度，主要用于初次探查因腫瘤異位等特殊困難而失敗的再次探查術。

　　(4)手術方法：

術前明確定位的腺瘤可直接切除，但應行術中冰凍切片予以證實。若無明確定位者探查時，必須詳細尋找四枚腺體，以免手術失敗。如屬腺瘤，應予以切除，但需保留一枚正常腺體。如屬增生，則應切除三枚，第四枚腺體切除50%左右。也可將全部增生的甲狀旁腺切下，將其中一個作小薄片行自體移植。

　　①甲狀旁腺微創手術：

微創性甲狀旁腺切除術(minimally invasive radioguided parathyroidectomy，MIRP)，可在局麻下進行。其優點是切口小、手術時間短、治愈率高、甲旁減的機會低。但適應證只是掃描證實為單個腺瘤的原發性甲狀旁腺功能亢進患者。

　　A.內鏡下甲狀旁腺切除術：這種手術方式最受關注的問題是二氧化碳(CO2)注入導致的手術部位氣腫和縱隔氣腫。手術采用5mm 30°內鏡，通過中央套管置入，整個手術過程均在持續穩定的氣流(一般壓力不超過8mmHg)下進行。通過內鏡分離頸闊肌下層并再插入2～3個套管以置入分離切除器械。2～3mm的針狀內鏡器械也可采用。不管是打開中線牽開舌骨下肌暴露甲狀腺葉還是分離舌骨下肌與胸鎖乳突肌間平面均可達到側面暴露甲狀旁腺的目的。通過這種側面入路也可以同時暴露雙側甲狀旁腺。

　　B.微創電視輔助甲狀旁腺切除術：Miccoli等首先描述了這種手術方法。本法最初采用中間入路，但Henry等將之修改為側面入路。手術時，在胸骨切跡水平作一15mm長的切口。從中線打開舌骨下肌，采用5mm的30°內鏡在內鏡視野下用小手術器械鈍性完全分離甲狀腺葉。應用傳統的小手術器械維持術野。側面入路的特點是在局部腺瘤側的胸鎖乳突肌中份邊沿作12mm長皮膚切口。通過10mm套管置入一個10mm的30°內鏡，以8mmHg的壓力充入CO2。沿胸鎖乳突肌邊沿在插入兩個3mm套管以便置入分離器械。

　　C.放射線引導甲狀旁腺切除術：甲氧基乙丁基異腈锝(99mTc sestamibi)閃爍掃描法是新近采用的具有高度敏感性和特異性的甲狀旁腺腺瘤術前顯像方法。這種術前定位方法經過改進被應用于術中成瘤腺體的定位，以利于應用MIP。即將開始手術時靜脈內注射放射性核素，術中利用一個γ射線探測器定位病變腺體。在這種術中同位素定位的幫助下，直接在病變腺體所在的部位作一小切口，就可達到摘除腺瘤的目的。射線探測器可通過檢測到增高的放射線強度來辨別出異常腺體的所在位置。本術式可于局麻下在門診部進行。有報道平均手術時間為25分，98%的患者可在2.5h內回家。

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　　A.新鮮PTG薄片移植法：由Wells于1975年設計，切除4個(或更多)PTG并清除脂肪及纖維組織后，立即放入消毒、冰凍、不含牛胎血清的等滲組織培養液(Waymonth、Eark或Eagle)，冷凍20～30min，使PTG變硬，經病理切片證實后，切成1mm×2mm薄片，將20片植于前臂掌側的肌肉內，每薄片要分隔開，用不吸收縫線縫合埋藏，肌肉徹底止血，否則發生血腫可使薄片壞死。

　　B.經冷凍保存后的PTG薄片移植法：亦為Wells提出，并經Brennan，Saxe及錢允慶證實。Brennan報告的6例中，有1例冷凍保存18個月的PTG薄片移植后仍有功能。錢允慶冷藏保存PTG薄片用于同種移植，83天時光鏡及電鏡檢查PTG細胞，形態與超微結構無異常。

　　a.Wells法：將每10片PTG薄片(1mm×2mm)放入含培養液(DMSO 10%，人血清10%，組織培養基80%)的玻璃瓶中，玻璃瓶放入冷藏室，降溫1℃/min，直至-200℃，然后置入液氮(-190℃)。移植時取出，放入生理鹽水(37℃)中震蕩至冰晶溶解，再用培養液洗去DMSO后移植。

　　b.Saxe法：將PTG切成1mm×1mm×1mm小片，置入含1.5ml培養液(80%RPMI 1640，10%DMSO和10%自體血清)的冷凍保存管，置管于乙醇(-600℃)中過夜，然后移入液氮(-190℃)中長期保存;或者將保存管置入冷藏室降溫1℃/min，直至-80℃，再放入液氮中保存。在移植前2h，將保存管置于42℃溫水中，溶解管內冰晶，取出PTG薄片，用RPMI 1640洗去附著于PTG的DMSO，因為DMSO在室溫中是有毒的。

　　c.錢允慶法：較為簡單，將PTG置于密封的培養液中，立即冷藏在低溫冰箱(-273℃)內，待移植時復溫至37℃。

　　經冷凍保存的薄片移植于肌肉內的方法與新鮮薄片移植方法相同。

　　自體PTG薄片移植是肯定有效的，且術后不需用免疫抑制劑。術后可通過測定移植肢體術前后的PTH濃度而知移植PTG的功能。若術前后PTH濃度之比大于2：1，說明移植物存活。亦可測定血清鈣的濃度來決定有無高血鈣癥，若血鈣濃度>2.75mmol/L，而尿鈣>250mg/d時，應切除部分移植片，防止高血鈣癥。

　　手術成功時，血清iPTH常迅速恢復正常，血鈣和血磷多在術后1周內降至正常。伴有明顯骨病者，由于術后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨組織，故術后數日內可發生手足抽搐癥。有時血鈣迅速下降，可造成意外，必須定期檢查血生化指標，并適當靜脈補充鈣劑。

　　(5)手術失敗原因：

術后癥狀無緩解，血鈣于1周后仍未能糾正，提示手術失敗。常見原因有：①腺瘤為多發性，探查中遺漏了能自主分泌PTH的腺瘤，被遺漏的腺瘤可能在甲狀腺、食管旁、頸動脈附近甚至縱隔;②甲狀旁腺有5枚以上，腺體切除相對不足;③甲狀旁腺腺癌復發或已有遠處轉移;④非甲狀旁腺來源的異位PTH綜合征。

　　3.內科治療

　　對PHPT迄今尚無滿意的內科治療方法;內科保守治療僅適用于暫不宜手術、拒絕手術及術后血鈣依然增高者。下述藥物可能有助于降低血鈣和(或)血中PTH的水平。

　　(1)磷酸鹽：

口服磷酸鹽可提高血磷的水平，有助于骨礦鹽的沉積，降低血鈣，減少尿鈣排泄，阻抑腎結石的發展，降低1，25-(OH)2D3的濃度。最初2～3天宜給相當于2g元素磷的磷酸鹽，分次口服，繼后減至1.0～1.5g/d療程1年以上。常用Na2HPO4/NaH2PO4(3.66∶1)的溶液口服，10ml，3次/d。近年來，有不少二磷酸鹽的新制劑應市，可能療效更好。用藥期間要經常監測血鈣及血磷;磷酸鹽過量，血鈣低于正常，可刺激PTH分泌，增加尿中的cAMP排泄，并引起骨脫鈣及并發轉移性鈣化，有腎功能損害者尤需防范，必要時可暫時加用阻抑骨吸收的普卡霉素25～50μg/kg，靜脈注射;不宜重復或多次使用，以防對骨髓的毒副反應。

　　(2)西咪替?。?p class="article_content_text">可能有阻抑PTH合成和(或)分泌的作用，但停藥后可反跳，用量為0.6～0.8g/d，分次口服。

　　(3)普萘洛爾：

可能有抑制PTH分泌的作用，但甲狀旁腺細胞腎上腺素能β受體對它的反應不一，故療效并不確切。

　　(4)雌激素：

用于絕經期后女性的輕癥甲旁亢，可使血鈣降低，但對PTH分泌無作用，長期服用的療效尚無定論。

　　(5)其他治療：

降鈣素對PHPT引起的高血鈣并無作用，糖皮質激素對之也無效，且可增加術前、術中及術后的并發癥。

　　二、預后

　　PHPT的手術預后良好，術后1～2個月內血鈣可恢復至>2mmol/L(8mg/dl)以上，或經替代治療后血鈣突然升高，提示甲狀旁腺功能已恢復正常;骨病逐漸恢復，完全康復需1年以上;新生腎結石減少，腎鈣化不再發展。但術前的腎功能大多難以恢復。若術后3天以上血鈣>2.5mmol/L(10mg/dl)，提示手術切除不足。若經替代治療數月，且經補鎂糾正低血鎂后，血鈣仍不見回升，提示殘存甲狀旁腺不足而并發永久性甲旁減，但發生率<0.5%，手術的死亡率幾乎為零。