甲狀腺功能亢進性心肌病一般治療
甲狀腺功能亢進性心肌病西醫治療
一、治療
甲狀腺功能亢進性心臟病患者長期心動過速，心律失常，容易并發冠狀循環不全、心肌梗死和心力衰竭等危險，因此，對甲狀腺功能亢進性心臟病患者必須迅速地在上述危險并發癥出現之前徹底控制甲狀腺功能亢進，尤其對年齡較大的患者更是極端重要。甲狀腺功能亢進性心臟病的治療，應以原發病甲狀腺功能亢進為主，治療關鍵是積極控制甲狀腺功能亢進本身。目前，治療甲狀腺功能亢進有抗甲狀腺藥物、放射性核素131I及手術等治療方法。
1.抗甲狀腺藥物治療
抗甲狀腺藥物仍為甲狀腺功能亢進性心臟病治療的首選藥物。當甲狀腺功能亢進已被抗甲狀腺藥物控制而心臟異常不能糾正時，可采用相應的藥物。
(1)竇性心動過速多見，心室率往往超過130次/min。竇性心動過速加用β受體阻滯藥，常用普萘洛爾，它可使甲狀腺功能亢進患者心肌收縮力減弱、房室傳導減慢、心排血量減少、心率減慢和心肌耗氧量減少，但使用時須注意加重心力衰竭的副作用。
(2)對甲狀腺功能亢進伴房顫患者，甲狀腺功能亢進控制后，房顫有自行復律可能，一般房顫持續4個月者，自行復律機會較少，如無明顯血流動力學方面的改變，可不需治療，如持續性房顫并影響工作、學習、生活，無禁忌證時，可用直流電或藥物復律。在甲狀腺功能亢進未控制前，用電擊或奎尼丁、普魯卡因胺等藥物除顫復律很難奏效，相反，在控制甲狀腺功能亢進后，如房顫仍存在，再進行電擊或藥物除顫復律，效果會更好。房撲或房顫可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg，含碘約75mg，本藥因高碘而常誘發甲狀腺功能亢進，可發生于用藥期間，也可在停藥后數月，甲狀腺功能亢進，尤其是伴有甲狀腺腫的甲狀腺功能亢進性心律失常一般禁用該藥。
應用胺碘酮的適應證及方法：
①經足量的抗甲狀腺藥物治療后，心律失常不能糾正者，為初步用藥的指征。
②用藥前甲巰咪唑用量為(2586±1093)mg，時間為(127.4±88.6)天，給胺碘酮時血漿T3、T4必須正常化，T3為(946±423)ng/L(正常96～2080ng/L)，T4為(4.92萬±2.44萬)ng/L(正常4.2萬～13萬ng/L)。
③胺碘酮的治療劑量為每天400mg，維持劑量每1天或2天為200mg。
④心律轉復后迅速減量。
⑤停胺碘酮后，繼續服用小劑量甲巰咪唑，以穩定甲狀腺功能。使用得當，注意劑量方法，胺碘酮對甲狀腺功能亢進心臟病的心律失常仍是安全的，誘發與加重甲狀腺功能亢進的副作用可以避免。
(3)對甲狀腺功能亢進性心臟病快速心房率時出現交替下傳的文氏型房室傳導阻滯，多系房室結功能性分離或洋地黃作用的結果。超速抑制治療對快速的脈沖可落在心房的易損期而產生心房顫動，此時心律常不穩定，多在短時間內轉為竇性心律。應加強心電監護，防止心房顫動轉變為竇性心律時出現長時間的竇性停搏誘發心室纖顫，故應作電除顫準備。特別是那些可能有竇房結功能不全的患者，終止時易發生長時間的竇性停搏或心臟靜止，通過食管調搏可隨時起搏心臟，防止出現心源性暈厥等惡性并發癥。避免因使用抗心律失常藥物對心肌收縮力及心臟傳導系統的抑制作用。
(4)甲狀腺功能亢進性心臟病心力衰竭的治療主要是：
①根治甲狀腺功能亢進。
②糾正心力衰竭。
③逆轉甲狀腺功能亢進性心臟病的心肌病變。
具體治療為：
①控制甲狀腺功能亢進，首先應以藥物治療為主，甲狀腺功能控制在輕、中度水平，心功能基本恢復時可采用131I治療，131I治療出現明顯療效需2～3個月。
②心力衰竭的治療：甲狀腺功能亢進心力衰竭治療除病因治療外與一般心力衰竭治療無區別。一般在治療后1～2周心力衰竭多可控制。
2.放射性碘治療
甲狀腺功能亢進性心臟病在美國69%受調查的醫生認為放射性131I是最好的治療方法。在國內131I對甲狀腺功能亢進性心臟病治愈率有3項研究報道，分別為88.4%、80.9%、81.48%，現認為用131I治療甲狀腺功能亢進性心臟病前無須一定先用抗甲狀腺藥物治療，甲狀腺功能亢進性心臟病發生率與勞累、貧困、未治療、病程拖延有關。對甲狀腺功能亢進并發持續性房顫者宜盡早用131I治療。甲狀腺功能亢進性心臟病引起心力衰竭，心功能基本恢復時可用碘131I治療。 131I治療量按每克甲狀腺組織實際攝取2.59～3.7MBq給藥。同時結合臨床及病程長短、病情輕重、抗甲狀腺藥物治療情況以及有效半衰期等情況酌情增減。 131I治療甲狀腺功能亢進性心臟病主要副反應是遠期甲狀腺功能減退(甲減)發生率高。甲減發生率早期為2.5%，晚期為12.7%。這與國外報道的早期甲減發生率約占20%，10年后累計達50%，有很大差別。其原因可能與我國用131I的劑量個體化及人種差別有關。131I治療優點是復發率低，遠期甲減可以用甲狀腺激素調整。早期甲減一般以1年為界，其發生可能與劑量偏大及個體敏感性有關，還可能與TGA、TMA陽性有關。甲減不是131I治療甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能亢進性心臟病的合并癥，而是治療的目的，131I治療甲狀腺功能亢進，不可能不發生甲減這一客觀事實。不能因為有甲減的發生，就不考慮本法治療。甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能亢進性心臟病越重越是要首選131I治療。關鍵是能早診斷、早治療，131I力求足量，一次控制病情，有利于提高治愈率。131I治療后，多普勒超聲心動圖檢查示，患者左室心功能明顯改善，心臟內徑縮小，運動幅度增強，每搏輸出量及心排血量增加，左室射血分數明顯改善，與臨床表現相符合。
3.甲狀腺功能亢進性心臟病手術治療術前準備，
類似甲狀腺功能亢進術前準備，服盧戈液(碘劑)時間10～14天。服盧戈液同時心率快可服普萘洛爾10～30mg/d，共5～7天，心率達手術標準。對甲狀腺功能亢進性心臟病心動過速者，控制甲狀腺功能亢進癥狀，配合普萘洛爾口服。甲狀腺功能亢進性心臟病房顫者，除用抗甲狀腺藥物外，服碘、服普萘洛爾，不滿意加服洋地黃。抗甲狀腺藥物治療時間至少3個月。甲狀腺功能亢進性心臟病心力衰竭，需臥床及給予低鈉飲食，給予強心、利尿及血管擴張藥物，術前使心功能達到Ⅰ、Ⅱ級，如未達到暫不宜手術。心力衰竭糾正后需治療甲狀腺功能亢進3個月才能手術。對心力衰竭、心功能不全、房室傳導阻滯者避免使用普萘洛爾。
(1)手術指征：
①毒性結節甲狀腺腫并甲狀腺功能亢進性心臟病。
②彌漫性甲狀腺功能亢進性心臟病。
③長期抗甲狀腺藥物治療無效或療效不佳的甲狀腺功能亢進性心臟病。
④曾有心力衰竭或心力衰竭能在短期內控制的甲狀腺功能亢進性心臟病。
(2)禁忌證：
①高度突眼癥(浸潤性突眼)。
②合并嚴重肝、腎等疾病，兼有未經控制的糖尿病，全身情況差不能耐受手術者。
(3)術后處理：注意甲狀腺功能亢進危象的預防，術后給予鎮靜、降溫、靜脈滴注地塞米松，主張術后服碘逐漸減量后停藥。術后心律失常的處理見甲狀腺功能亢進心律失常的藥物治療。
(4)并發癥：可見暫時性手足搐搦、高血鉀致完全性房室傳導阻滯、尾骶部褥瘡、出血、窒息、聲嘶、甲狀腺功能亢進危象及甲減。
二、預后
甲亢性心肌病可治愈，即使已發生心力衰竭，在獲得確實診斷后及時處理也能使病人恢復。如未能及時發現，治療未能針對病因，則心力衰竭可以惡化。對伴有其他病因性心臟病的甲亢，及時治療甲亢尤為重要，因為后者治愈即可避免或延緩心力衰竭的發生，若已有心力衰竭，則也可使之治療收效。
