甲亢性心臟病一般治療

　　一、治療

　 　1.控制甲亢

甲亢性心臟病的治療效果，關(guān)鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療。

　　(1)藥物治療：

常用的藥物有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般選用其中的一種。如甲巰咪唑(他巴唑)30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治療中根據(jù)甲亢的癥狀，藥物劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)甲亢的癥狀被控制后，可將有效劑量改為適當(dāng)?shù)木S持量。

　　(2)放射性碘治療：

一般原則是，對甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢，為了防止復(fù)發(fā)，主張用放射性碘治療;對老年病人，當(dāng)抗甲狀腺藥物治療不佳時，或病情較重時，可選用碘治療;對曾一次或數(shù)次行甲狀腺切除術(shù)，而甲亢復(fù)發(fā)的病人，碘治療更為合適。而年齡較小，尤以20歲以下的病人，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜使用。具體方法為：首先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復(fù)，停藥4～7天后，給予放射性碘治療，2周后酌情加用小劑量抗甲狀腺藥物如：甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，維持6～12個月。需要特殊指出的是，1次口服碘后，6～8周內(nèi)不應(yīng)重復(fù)再用，8周后可以根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否需要再用1次。

　　(3)外科手術(shù)：

一般采用甲狀腺次全切除術(shù)。施行甲狀腺手術(shù)前病人有心臟征象并不足以成為禁忌證，即使合并心絞痛，也不是手術(shù)的絕對禁忌證。凡疑是甲狀腺癌者應(yīng)施行手術(shù)。此外，向胸腔擴展的甲狀腺腫(胸骨后甲狀腺腫)和有壓迫癥狀者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)前病人應(yīng)先服用抗甲狀腺藥物，以改善臨床癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。施行手術(shù)前還可根據(jù)需要給予碘/碘化鉀(復(fù)方碘溶液)或普萘洛爾等藥物。

　　2.治療心臟病

　　(1)甲亢合并心力衰竭的治療：

一般原則為減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。

　　①首先應(yīng)臥床休息，限制鈉鹽和水的攝入，間斷吸氧。

　　②必要時選用強心苷劑。應(yīng)注意：一是甲亢時心肌對強心苷存在抵抗。使用強心苷類藥物時必須預(yù)先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心衰癥狀不能得到滿意的控制。二是應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般有心衰或快速房顫時，可考慮選用強心苷。心衰伴有房室阻滯者，一般禁用洋地黃。一旦選用洋地黃，則宜選擇作用快的藥物，心室率快者宜用毛花苷C(西地蘭)，心室率不快者宜用毒毛花子苷K。聯(lián)合應(yīng)用其他抗心律失常藥物時應(yīng)慎重，以免引起猝死。三要選擇最適當(dāng)?shù)闹委焺┝亢蜕髦剡x擇給藥途徑。因為消除抵抗性后，可能出現(xiàn)對強心苷敏感性增高，甚至發(fā)生心肌毒性作用。可表現(xiàn)為：ST段降低、T波降低或倒置、二聯(lián)律期前收縮、房室傳導(dǎo)延遲等。必要時可間斷靜注毛花苷C(西地蘭)，后改口服地高辛，用藥后嚴(yán)密觀察其療效。強心苷藥物過量時應(yīng)采取消除的辦法：減量或停用，更換強心苷，靜脈點滴苯妥英鈉、鉀鹽等。但需注意，當(dāng)給甲亢病人用大量利尿藥時，會出現(xiàn)難治性房性或室性期前收縮。

　　③應(yīng)用利尿藥，原則是以口服為主，間斷使用較強作用利尿藥，從小劑量開始，注意防止低血鉀。

　　④使用腎上腺皮質(zhì)激素。若應(yīng)用強心苷、利尿劑，心衰控制不滿意或病情較重時，可使用腎上腺皮質(zhì)激素。口服潑尼松30mg/d，必要時可靜滴氫化可的松，或與利尿藥同時應(yīng)用。

　　⑤一般心衰時不用普萘洛爾，如系竇性心動過速而加重心功不全時則可慎用。

　　(2)甲亢合并心房纖顫的治療：

　　①甲亢性心臟病人發(fā)生的心房纖顫，在甲亢控制后，有的可以恢復(fù)竇性心律。但發(fā)生房顫時間較久的病人，單用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性心律，可酌情選用抗心律失常藥物。選藥原則是：必須同抗甲狀腺藥物同時應(yīng)用：慎重與洋地黃聯(lián)合應(yīng)用。還應(yīng)注意毒性反應(yīng)和防止猝死。

　　甲亢合并快速性房顫的治療宜采用聯(lián)合治療的方法。如甲巰咪唑(他巴唑)與強心苷和抗心律失常藥物合用。尤其是鉀鹽和β-受體阻滯劑合用，常可使快速性房顫轉(zhuǎn)為慢性房顫或恢復(fù)竇律。

　　②若無禁忌證，可在抗甲狀腺藥物治療的基礎(chǔ)上，酌情慎重選用放射性碘治療。

　　③手術(shù)治療。部分病人經(jīng)手術(shù)治療后常能獲得滿意的治療效果。但有些手術(shù)后仍有頑固性心房纖顫病人，多合并嚴(yán)重心功能不全。

　　④心律轉(zhuǎn)復(fù)。對手術(shù)后2～3周心房纖顫不消失，心功能代償良好者;甲狀腺功能正常后15周仍有持續(xù)性房顫者;伴有其他器質(zhì)性心臟病，或雖未發(fā)現(xiàn)心臟病，房顫在1年以上者，均應(yīng)做心律轉(zhuǎn)復(fù)。

　　藥物轉(zhuǎn)復(fù)可用奎尼丁、維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾等。雖有應(yīng)用胺碘酮治療甲亢房顫療效滿意的報道，但可導(dǎo)致碘甲亢，最好不用，除非確實房顫遷延，糾正后能手術(shù)治療者方可考慮應(yīng)用。

　　對甲亢控制后持久頑固的房顫，亦可行電擊轉(zhuǎn)復(fù)，以后再用小量奎尼丁維持。如患者原來應(yīng)用洋地黃，電轉(zhuǎn)復(fù)前必須停用。一般電擊轉(zhuǎn)復(fù)治療房顫并不常規(guī)用抗凝劑，除非患者有栓塞史、二尖瓣瓣膜病變或病重時。抗凝在電擊前10～14天開始，轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)1周。至于對房顫本身是否抗凝治療，雖有文獻(xiàn)報道，但甲亢房顫引起栓塞畢竟罕見，故僅在有栓塞史、年齡在65歲以下者才用。

　　(3)甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療：

甲亢性心絞痛也可能在有效治療甲亢后消失，某些病人適當(dāng)應(yīng)用擴冠藥物也能改善心絞痛癥狀。因此，甲亢病人患動脈硬化性心絞痛時，治療應(yīng)按缺血性心臟病的一般原則進(jìn)行。

　　(4)危重型甲亢性心臟病的治療：

甲巰咪唑5～10mg/次，1次/6h，并合用利舍平0.25mg/次，1次/12h;安他唑啉10mg/次，2～3次/d，心率降至70～100次/min，逐漸減量;必要時用地爾硫卓150mg/d;中等量鎮(zhèn)靜藥，間斷吸氧，積極搶救和預(yù)防心衰、心絞痛和心肌梗死也至關(guān)重要。多數(shù)病人隨著甲亢治療后緩解，心臟情況逐漸好轉(zhuǎn)或治愈。60%的房顫自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律。

　　(5)β-受體阻滯劑的應(yīng)用：

不主張用強心苷治療甲亢病人的心動過速，在這種情況下，宜采用兒茶酚胺阻滯劑，如β-受體阻滯劑治療。但必須在抗甲狀腺藥物治療過程中，針對心動過速、室上性心律失常以及甲亢的焦慮、震顫、心悸等癥狀而協(xié)同應(yīng)用。可以縮短治療時間和減少各自的用藥劑量。通常抗甲狀腺藥物效應(yīng)出現(xiàn)在用藥后3～4周，若同時應(yīng)用β-受體阻滯劑則效應(yīng)顯著提前，并提高療效。普萘洛爾較適合老年甲亢和并發(fā)其他心臟病的年輕人甲亢，也用在術(shù)前準(zhǔn)備階段(并可防止術(shù)后危象發(fā)生)，以及甲狀腺放射性核素碘治療的準(zhǔn)備階段。β受體阻滯藥是惟一可代替甲巰咪唑過敏的藥物。甲亢性心臟病人使用β-受體阻滯劑的禁忌證與治療其他疾病相同，有心力衰竭、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者禁用。但有人認(rèn)為甲亢心衰時，應(yīng)謹(jǐn)慎用普萘洛爾，主張在用強心藥達(dá)有效劑量后，方可使用普萘洛爾，并要嚴(yán)密觀察。

　　二、預(yù)后

　　多數(shù)甲亢性心臟病在甲亢治愈后心臟病變亦逐漸恢復(fù)，不僅心律失常消失、心力衰竭不再發(fā)生，且增大的心臟可恢復(fù)正常。少數(shù)患者由于治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留永久性心臟增大、心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯等，此類患者甲亢雖已控制但預(yù)后仍差。

　　個別患者及年齡較大者可因病情嚴(yán)重或治療不當(dāng)而死于心力衰竭或心律失常，甚至發(fā)生猝死。