流腦一般治療
一、治療
本病過去以磺胺藥治療為主。20世紀60年代起，腦膜炎球菌先是B群，繼而A群和C群，均有耐磺胺菌株引起流行的報道，且耐藥率不斷增高。在歐洲有48.3%的Nm對磺胺類藥物耐藥，其中羅馬尼亞、西班牙和法國等有70%以上的菌株對磺胺類藥物耐藥。在歐洲對青霉素和利福平耐藥的菌株不多，分別占0.8%和0.2%。我國監測的結果也是對磺胺類藥物耐藥的菌株較多;10%～29.8%的菌株對磺胺甲噁唑耐藥，個別地區高達50%。其次是對乙酰螺旋霉素耐藥的菌株占22.9%。未發現對氯霉素耐藥的菌株，對青霉素耐藥的菌株也少見，故對腦膜炎球菌感染，應以青霉素為首選。
1.普通型的治療
(1)一般療法：
病室力求安靜，空氣流通。飲食以流質為宜，并給予適當的液體輸入，急性期早期液體量應限制在1200～1500ml/d。必要時可鼻管飼食。密切觀察病情變化。神志不清者應加強護理，如保護角膜以防潰瘍形成，保持皮膚清潔及經常改換體位及拍背以防止褥瘡和呼吸道感染。嘔吐時防止吸入。驚厥時防止舌咬傷。呼吸困難時給氧。
(2)病原治療
①青霉素：
青霉素在腦脊液中的濃度一般為血濃度的10%～30%，注射普通劑量不能使腦脊液內含量達到有效殺菌濃度，但注射大劑量能使腦脊液內藥物達到有效濃度，治療效果滿意。青霉素的劑量成人為20萬～30萬U/(kg·d)，兒童為10萬～25萬U/(kg·d)。應將分次劑量每2～3h推注(青霉素G)或快速靜脈滴注。如以青霉素緩慢靜脈滴注，則其峰濃度較間歇快速注射者為低，故不宜緩慢滴注。如診斷確定，則不需加用其他抗生素，單用青霉素已足夠控制感染。
青霉素鞘內注射可能招致發熱、驚厥、蛛網膜下腔粘連阻塞、脊髓炎及下肢疼痛等嚴重反應，故不應采用。
腦膜炎球菌一般對青霉素保持高度敏感，最低抑菌濃度<0.03mg/L。但近數年來，B群和C群腦膜炎球菌開始對青霉素產生低水平耐藥，最低抑菌濃度在0.25～1.0mg/L之間。這是由于青霉素結合蛋白-2發生了結構改變，使青霉素的靶位親和力降低，這種相對耐藥性的產生尚不致影響大劑量青霉素的療效，但值得注意今后腦膜炎球菌的耐藥動態變化。
②氯霉素：
氯霉素較易透過血腦屏障到達腦脊液中，為血濃度的30%～50%，且腦膜炎球菌對之亦很敏感，因此當患者對青霉素過敏時，可改用氯霉素治療。劑量成人為50～100mg/(kg·d)，兒童為50～75mg/(kg·d)，根據病情分次口服、肌內注射或靜脈滴注。使用氯霉素時，應嚴密注意其副作用，尤其是對骨髓的抑制。在越南和法國已分離出對氯霉素高度耐藥菌株(MIC>64mg/L)，這些耐藥株均為B群，其耐藥基因與轉座子Tn4451部分插入序列高度同源，轉座子Tn4451攜帶有catP基因。
③氨芐西林：
成人劑量為12g/d，每2～3h分次快速靜脈滴注。本品對流感桿菌和肺炎球菌所致腦膜炎亦有效。
④頭孢菌素類：
第一代頭孢菌素因不易透過血腦屏障，故不宜應用。第三代頭孢菌素研究應用較多者為頭孢噻肟和頭孢曲松，療效良好。這類藥物毒性低，抗菌譜廣，對β內酰胺酶穩定，且腦脊液內濃度較高，故對病原診斷尚不明確者可以應用。頭孢噻肟成人劑量為4～6g/d，兒童劑量為150mg/(kg·d)，分四次靜脈快速滴注。頭孢曲松成人劑量為2～4g/d，兒童為100mg/(kg·d)，1次/d靜脈滴注。
⑤磺胺藥：
在耐磺胺率低于10%的地區仍可應用。成人采用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方磺胺甲基異噁唑)片或針劑(含磺胺甲噁唑0.4g，甲氧芐啶0.08g)，3片/次或3支/次，2次/d。兒童按磺胺甲噁唑(磺胺甲基異噁唑)50～80mg/(kg·d)計算，分2次口服、肌內或靜脈注射。亦可采用磺胺嘧啶加甲氧芐啶治療。有肝、腎疾病，對磺胺藥過敏或有毒性反應者均不宜應用。磺胺耐藥的機制是由于Nm染色體上編碼二氫核黃素的基因突變所致。
以上各種抗菌劑的療程均為5～7天。
(3)對癥治療：
頭痛可酌用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖注射液靜脈注射。高熱時可用乙醇擦浴;或小劑量安乃近肌內注射。驚厥時可用副醛0.2mL/kg肌內注射，或用10%水合氯醛灌腸，成人5～15ml/次，兒童每次20～30mg/kg。鎮靜劑劑量不宜過大，以免影響病情變化的觀察。
(4)抗內毒素治療：
內毒素是本病主要的致病因子，清除或使內毒素失活可能減輕癥狀。常用的方法有血液濾過、特異性抗內毒素抗體(J5，HA-1A，BPI，rBPI21等)，但使用這些治療后，病死率無顯著下降。
2.暴發休克型的治療
(1)抗菌治療：
以青霉素治療，劑量20萬～40萬U/(kg·d)，用法同前。
(2)抗休克治療
①擴充血容量：
可采用生理鹽水、平衡鹽液、葡萄糖注射液、右旋糖酐40或血漿等快速輸入，并根據中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓、休克糾正程度、尿量等調節液體量和速度。一般休克糾正前輸液需要量較大，速度亦較快。待休克糾正后立即減少，以免引起肺水腫。
②糾正酸中毒：
應根據血二氧化碳結合力、pH值等補充堿性溶液如碳酸氫鈉。
③給氧：
充分供氧對休克患者十分重要。可經鼻導管或面罩輸予。必要時應插入氣管導管并以呼吸器輔助呼吸，使動脈氧分壓維持在10.7～16.0kPa(80～120mmHg)。
④選用血管活性藥物：
在經過上述處理后，如休克仍未糾正，可應用血管活性藥物。一般首先選用多巴胺，劑量為2～6μg/(kg·min)，根據治療反應調整速度和濃度。本藥可擴張內臟血管，增強心肌收縮力，但不致引起心律失常等副作用。如休克仍未糾正，且中心靜脈壓反有升高，或肺底出現啰音等淤血體征時，可考慮應用酚妥拉明(芐胺唑啉)治療。此藥為α受體阻滯劑，可擴張全身小血管，改善微循環，尤其是體循環張力降低后，肺內血液可大量向體循環轉移，從而解除肺部淤血和微動脈痙攣，防止休克肺的發生。此時中心靜脈壓可有所下降，肺內淤血解除，可以繼續輸液以糾正休克。劑量為5～10mg/L，靜脈滴注，直至休克糾正。節后膽堿能阻滯劑，包括山莨菪堿、阿托品、東莨菪堿等亦可應用。山莨菪堿的副作用較阿托品小。劑量為每次0.3～0.5mg/kg，重癥可用至1mg/kg，每15min靜脈注射1次。有效時出現面色和指甲變紅，四肢轉暖，血壓回升。此時可延長給藥時間并逐漸停藥。如應用8～10次后無效，則應改用其他血管活性藥物。
⑤強心藥物：
流腦暴發休克型時，心肌炎并非少見。心肌收縮不良是引起休克的一個重要因素，故可適量給予去乙酰毛花苷(deslanoside)等快速洋地黃化制劑。
⑥腎上腺皮質激素：
曾有研究顯示大劑量皮質激素的應用認為對糾正休克有助;但也有相反的報道。氫化可的松劑量為300～500mg/d，靜脈滴注。休克糾正后應迅速減量及停藥，一般用藥不超過2天。
⑦抗凝治療：
近年來對肝素治療的效果評價不一。目前認為，除有實驗室DIC的依據外，且有深部組織出血或血栓形成的表現時，才開始用肝素治療。劑量為每次0.5～1mg/kg，加于10%葡萄糖注射液靜脈滴注，并根據情況4～6h重復1次，多數用1次或2次。在開始應用肝素后，應給予新鮮血漿，以補充消耗的凝血因子。
3.暴發腦膜腦炎型的治療
抗生素的應用如暴發休克型。治療重點應為減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭。
(1)脫水劑：
20%甘露醇1～2g/(kg·次)，靜脈推注或快速滴注，1次/4～6h，直至呼吸恢復正常，瞳孔兩側大小相等，血壓恢復正常及其他顱內高壓癥狀好轉為止。甘露醇亦可和高滲葡萄糖交替應用，后者為50%溶液，40～60ml/次。腎上腺皮質激素亦可同時應用，以降低顱內壓。
(2)亞冬眠療法：
主要用于高熱及頻繁驚厥以及有明顯腦水腫和腦疝者。用法為氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg體重，肌內注射或靜脈注射。安靜后放冰袋于枕后、頸部、腋下及腹股溝，使體溫迅速下降至36℃左右。第一次注射后，4～6h再肌內注射1次，共3次或4次。
(3)呼吸衰竭的處理：
如出現呼吸衰竭的先兆，則除給予洛貝林或尼可剎米等中樞神經興奮劑外，應立即作氣管插管。插管后，盡量吸出痰液和分泌物，然后應用呼吸器輔助呼吸，并進行心肺監護。
4.慢性腦膜炎球菌敗血癥的治療
抗菌藥物的應用和普通型相同。
二、預后
過去病死率在70%左右。在使用抗菌藥物治療以來，病死率降低至5%～15%，甚至低于5%。以下因素與預后有關：①暴發型的病程兇險，預后較差。②2歲以下嬰幼兒及高齡患者預后較差。③在流行高峰時發病的預后較差，末期較佳。④有反復驚厥、持續昏迷者預后較差。⑤治療較晚或治療不徹底者預后不良，且易有并發癥及后遺癥發生。因腦膜炎球菌感染而病死者，大多數屬暴發型。自應用血管活性藥物如山莨菪堿等治療，病死率有所下降。近年來對本病休克發病原理、DIC等認識加深，在治療上采取抗菌藥物、補充血容量，血管活性藥物、強心劑以及重癥監護等綜合措施搶救，病死率進一步有所下降。應用抗菌藥物治療后，后遺癥已較過去大為減少。失明、失聽、智能減退，腦積水等都已少見，且多數發生于嬰幼兒或高齡者而治療不夠及時。
