【臨床表現(xiàn)】

　　(一)回吸性涕血 早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時涕中帶血。早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無。晚期出血較多，可有鼻血。

　　(二)耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感 鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁，側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生卡他性中耳炎。單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一。

　　(三)頭痛 為常見癥狀，占68.6%?？蔀槭装l(fā)癥狀或唯一癥狀。早期頭痛部位不固定，間歇性。晚期則為持續(xù)性偏頭痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起，或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起。

　　(四)復(fù)視 由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)，常引起向外視物呈雙影?；嚿窠?jīng)受侵，常引起向內(nèi)斜視、復(fù)視，復(fù)視占6.2%～19%。常與三叉神經(jīng)同時受損。

　　(五)面麻 指面部皮膚麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區(qū)、三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常。面部皮膚麻木占10%～27.9%。

　　(六)鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞。腫瘤較小時，鼻塞較輕，隨著腫瘤長大，鼻塞加重，多為單側(cè)性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞。

　　(七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀 鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約為60.3%～86.1%，其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%～75%)。有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)。這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小，并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān)。

　　(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管。使舌下神經(jīng)受侵，引起伸舌偏向病側(cè)，伴有病側(cè)舌肌萎縮。

　　(九)眼險下垂、眼球固定 與動眼神經(jīng)損害有關(guān)。視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)。

　　(十)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約在4.8%～27%之間。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝等，多器官同時轉(zhuǎn)移多見。

　　(十一)伴發(fā)皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀，均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部。

　　(十二)停經(jīng) 作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)。

　　鼻咽腔深在、隱蔽，該部位惡性腫瘤局部癥狀不顯著，多因蔓延鄰近結(jié)構(gòu)或淋巴道轉(zhuǎn)移后才引起注意，因眶區(qū)痛、眼外肌麻痹和眼球突出首先就診于眼科者并不少見。

　　晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經(jīng)，引起視力下降，鼻或顳側(cè)偏盲，可致單眼或雙眼失明，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。展神經(jīng)行程長，又位于鼻咽癌易侵犯的區(qū)域，故經(jīng)常和較早受侵犯，引起復(fù)視，眼球不能外轉(zhuǎn)，呈內(nèi)斜視?；嚿窠?jīng)受影響，眼球外下方轉(zhuǎn)動受限而引起下視困難。動眼神經(jīng)受壓，導(dǎo)致眼球運動障礙，上瞼下垂。三叉神經(jīng)眼支受累，呈現(xiàn)上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍或消失。眼眶組織受侵襲產(chǎn)生眼球突出(圖2)。鼻咽癌由以下途徑進(jìn)入眼眶：

　　1.經(jīng)顱內(nèi)入眶 在大多數(shù)患者中，癌組織經(jīng)破裂孔侵入海綿竇，再經(jīng)眶上裂到達(dá)眼眶。

　　2.經(jīng)顱外擴(kuò)散到眼 癌組織又分3種不同途徑進(jìn)入眼眶：

　　(1)癌組織經(jīng)翼管進(jìn)入翼腭窩，再侵入眶尖和眶內(nèi)。

　　(2)鼻咽頂后壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔、后蝶腭孔進(jìn)入翼腭窩，再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶。

　　(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部時，可能穿破篩竇外側(cè)壁進(jìn)入眶內(nèi)。

　　其他的臨床表現(xiàn)有血性鼻涕或鼻出血，是由于不規(guī)則癌組織表面潰爛所致。腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區(qū)引起耳鳴或聽力下降。腫瘤組織阻塞鼻后孔產(chǎn)生鼻阻塞。顱底骨質(zhì)破壞或神經(jīng)受侵犯導(dǎo)致頭痛，表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性顳、頂部疼痛，是最常見的初發(fā)癥狀。好發(fā)年齡30～50歲，男性多見，男女比例為2∶1。

　　咽喉疼痛、不適、異物感為早期癥狀。以后出現(xiàn)血性鼻涕或鼻阻塞。眼球出現(xiàn)外展受限、復(fù)視，或動眼神經(jīng)受累癥狀;視力下降或失明，應(yīng)考慮鼻咽癌的診斷?？蛇M(jìn)行一些輔助檢查以幫助診斷。

　　除注意以上臨床表現(xiàn)外，應(yīng)做如下檢查：

　　(一)前鼻孔鏡檢查 鼻粘膜收斂后，經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部，能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫。

　　(二)間接鼻咽鏡檢查 方法簡便、實用。應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁，注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩，要兩側(cè)相應(yīng)部位對照觀察，凡兩側(cè)不對稱的粘膜下隆起或孤立性結(jié)節(jié)更應(yīng)引起注意。

　　(三)纖維鼻咽鏡檢查 進(jìn)行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴(kuò)張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后將纖維鏡從鼻腔插入，一面觀察，一面向前推進(jìn)，直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好，但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意。

　　(四)頸部活檢 對已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例可進(jìn)行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進(jìn)行，術(shù)時應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結(jié)，爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難，可在腫塊處作楔形切取活檢，切取組織時須有一定深度，并切忌擠壓。術(shù)畢時術(shù)野不宜作過緊過密的縫合。

　　(五)細(xì)針穿刺抽吸 這是一種簡便易行，安全高效的腫瘤診斷方法，近年來較為推祟。對疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可首先使用細(xì)針穿刺取得細(xì)胞。具體方法如下：

　　1.鼻咽腫物穿刺：用7號長針頭接于注射器上?？谘什柯樽砗?，在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質(zhì)內(nèi)，抽取注射器使成負(fù)壓，可在腫瘤內(nèi)往返活動兩次，將抽取物涂于玻片上做細(xì)胞學(xué)檢查。

　　2.頸部腫塊的細(xì)針穿刺：用7號或9號針頭接于10m1注射器上。局部皮膚消毒后，選擇穿刺點，沿腫瘤長軸方向進(jìn)針，抽吸注射器并使針頭在腫塊內(nèi)往返活動2～3次，取出后將抽吸物做細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查。

　　(六)EB病毒血清學(xué)檢測 目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高，準(zhǔn)確性較低;而后者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進(jìn)行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細(xì)胞或活體組織檢查。如一時仍未確診，應(yīng)定期隨診，必要時需作多次切片檢查。

　　(七)鼻咽側(cè)位片、顱底片及CT檢查 每例患者均應(yīng)常規(guī)作鼻咽側(cè)位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇，中耳或其他部位有侵犯者，應(yīng)同時作相應(yīng)的攝片檢查。有條件的單位應(yīng)作CT掃描了解局部擴(kuò)展情況，特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍。這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。

　　(八)B型超聲檢查 B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應(yīng)用，方法簡便，無損傷性，病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝臟、頸、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查，了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度、有無囊性等。

　　(九)磁共振成象檢查 由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質(zhì)、白質(zhì)和腦室、腦脊液管道、血管等，用SE法顯示T1、T2延長高強(qiáng)度圖像可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等，并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系。

　　【病理改變】

　　(一)好發(fā)部位及大體形態(tài) 鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部，其次為側(cè)壁，發(fā)生于前壁及底壁者極為少見。鼻咽癌的大體形態(tài)分為五種，即結(jié)節(jié)型，菜花型、粘膜下型、浸潤型和潰瘍型。

　　(二)生長擴(kuò)散規(guī)律 鼻咽癌的擴(kuò)散有其規(guī)律性。較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可稱之為局限型。隨著腫瘤的生長，癌腫可向鄰近的竇腔、間隙和顱底直接擴(kuò)散。結(jié)節(jié)型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內(nèi)突出，而浸潤型、粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長。癌腫可長入鼻腔、口咽部，并可擴(kuò)展到咽旁間隙，翼腭窩或侵入眼眶內(nèi)。癌腫可直接向上方擴(kuò)展，破壞顱底骨和顱神經(jīng)。鼻咽癌的頸部轉(zhuǎn)移是通過淋巴引流系統(tǒng)，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可通過淋巴系統(tǒng)再進(jìn)入血液循環(huán)或癌細(xì)胞直接侵及周圍血管，進(jìn)入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器。

　　(三)組織學(xué)分類

　　1.原位癌：原位癌這一概念意味著癌細(xì)胞尚未沖破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細(xì)胞增生，呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時，在癌細(xì)胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據(jù)細(xì)胞學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，其次考慮組織學(xué)的排列和結(jié)構(gòu)。因此，必須從嚴(yán)掌握診斷鼻咽原位癌的細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即其間變圖像務(wù)必達(dá)到眾所公認(rèn)的程度。原位癌細(xì)胞較之正常上皮細(xì)胞，核漿比例增大，即其核面積顯著增大。

　　2.浸潤癌

　　(1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細(xì)胞破環(huán)，但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野。細(xì)胞形態(tài)較原位癌異型程度明顯，穿過基底膜呈浸潤性生長。

　　(2)鱗狀細(xì)胞癌：雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮，但是大多數(shù)鼻咽癌卻是鱗狀細(xì)胞癌。欲診斷鱗狀細(xì)胞癌，切片中必須具備鱗狀分化的特征。所謂鱗狀分化是指：①角化珠;②細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的角化;③細(xì)胞間橋;④癌細(xì)胞巢中細(xì)胞的排列層次似鱗狀上皮，細(xì)胞并不呈合體細(xì)胞樣。根據(jù)癌細(xì)胞鱗狀分化程度的高低，可以將鼻咽鱗狀細(xì)胞癌分為高度、中度和低度分化三級。

　　①高度分化的鱗狀細(xì)胞癌：大部分癌組織中可見細(xì)胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細(xì)胞癌，或角化鱗狀細(xì)胞癌。癌巢內(nèi)一般沒有淋巴細(xì)胞浸潤，有時也可見到個別散在的淋巴細(xì)胞。癌巢境界一般比較清楚，有時有完整的膜包繞。這型癌的問質(zhì)多數(shù)是纖維組織型。伴有中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤，但漿細(xì)胞一般不太多。

　?、谥卸确只镊[狀細(xì)胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細(xì)胞間橋和/或角化，不是個別存在而是有一定數(shù)量的鼻咽癌。無論是細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外角化的數(shù)量遠(yuǎn)較高度分化的鱗狀細(xì)胞癌少得多。癌巢內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤，巢周有多少不一的漿細(xì)胞，間質(zhì)改變的情況與低度分化的鱗狀細(xì)胞癌類似，而與高度分化的鱗狀細(xì)胞癌不同。

　?、鄣投确只镊[狀細(xì)胞癌：光鏡下也可見一定數(shù)量的癌細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞間橋或細(xì)胞內(nèi)角化，但是數(shù)量少。癌細(xì)胞核深染。核仁肥大，常帶些嗜鹼性的伊紅染色。癌巢與間質(zhì)的分界比較清楚，但也可與間質(zhì)交錯混雜在一起。癌巢中每有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)可以呈多種類型，即淋巴類細(xì)胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一類型的間質(zhì)，每伴有數(shù)量不等的漿細(xì)胞浸潤。

　　(3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細(xì)胞癌比較起來極為少見，尤其是在鼻咽癌的高發(fā)區(qū)。按組織發(fā)生學(xué)觀點，腺癌必須是發(fā)源于腺體者。

　　①高度分化的腺癌：癌實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，癌巢較明顯。有的癌細(xì)胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu);有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結(jié)構(gòu);有的為單純腺癌。

　?、谥蟹只侔菏侵冈诎┙M織中見到一定數(shù)量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌結(jié)構(gòu)的腺癌，它們往往是上述高度分化腺癌進(jìn)一步間變的結(jié)果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。

　?、鄣头只南侔喊┙M織中可見清楚的腺腔結(jié)構(gòu)，數(shù)量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞呈泡沫狀泡漿，Alcian藍(lán)染色為弱陰性。

　　(4)泡狀核細(xì)胞癌：大部分癌細(xì)胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細(xì)胞癌。由于它具有比較特殊的形態(tài)以及經(jīng)放射治療后預(yù)后較好，因此獨立為一型。所謂核的空泡狀變，是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積是淋巴細(xì)胞核面積的三倍以上。核內(nèi)染色質(zhì)較稀少，因而使核呈空泡狀;染色質(zhì)每不均等地粘附于核膜內(nèi)面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細(xì)胞癌，必須在切片中找到75%以上的癌細(xì)胞核呈空泡狀變。其余不到25%的癌細(xì)胞可以是低分化的鱗狀細(xì)胞癌或未分化癌，將診斷泡狀核細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細(xì)胞，是因為如此才能顯示它特有的生物學(xué)特性，即放射治療后預(yù)后較好。

　　(5)未分化癌：癌細(xì)胞分布較彌散，常與間質(zhì)相混雜。細(xì)胞中等大小或偏小，短梭型、橢圓型或不規(guī)則型，腦漿少，略嗜堿性。核染色質(zhì)增加，顆粒狀或塊狀，有時可見核仁。