梅毒性葡萄膜炎癥狀診斷
一、癥狀：
梅毒可分為先天性梅毒和獲得性梅毒，分別敘述它們的臨床表現(xiàn)。
1.先天性梅毒：
1)全身表現(xiàn)：
①早期先天性梅毒：
發(fā)生于出生后3周～2年，主要引起營(yíng)養(yǎng)障礙、消瘦、皮膚萎縮(貌似老人)、皮疹、皮膚水皰、扁平濕疣、口角與肛周放射性皸裂或瘢痕、梅毒性皮炎、骨膜炎、軟骨炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。
②晚期先天性梅毒：
發(fā)生于2歲以上者，出現(xiàn)結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹(shù)膠腫、鼻中隔穿孔、馬鞍狀鼻、馬刀脛、關(guān)節(jié)腔積水、楔狀齒、神經(jīng)性耳聾等。
2)眼部表現(xiàn)：
先天性梅毒可引起多種類(lèi)型的葡萄膜炎，如角膜葡萄膜炎、急性虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等(表1)。
①角膜葡萄膜炎：
此種炎癥可發(fā)生于出生后至25歲的先天性梅毒患者，是由對(duì)梅毒螺旋體產(chǎn)生的免疫應(yīng)答所致。患者表現(xiàn)為明顯的眼部疼痛、畏光、彌漫性角膜混濁、視力嚴(yán)重下降，常伴有角膜新生血管。由于角膜混濁，前葡萄膜炎的體征有時(shí)難以觀察到。
②急性虹膜睫狀體炎：
可發(fā)生于出生后6個(gè)月內(nèi)。
③脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎：
多發(fā)生于出生6個(gè)月后，出現(xiàn)典型的“椒鹽”樣眼底，病變可累及周邊或后極部視網(wǎng)膜，呈現(xiàn)多灶性陳舊性的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，伴有視網(wǎng)膜色素上皮增殖和萎縮，或累及單一象限。病變一般為非進(jìn)展性，患者視力可不受影響。
④視網(wǎng)膜色素變性樣改變：
少數(shù)患者可出現(xiàn)雙眼繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，伴有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和血管變細(xì)和視盤(pán)蒼白，與視網(wǎng)膜色素變性的表現(xiàn)相似。
⑤基質(zhì)性角膜炎：
常發(fā)生于8～15歲，表現(xiàn)為角膜基質(zhì)浸潤(rùn)，視力可嚴(yán)重下降。
2.獲得性梅毒：
獲得性梅毒可分為4期，即一期梅毒、二期梅毒、三期(潛伏期)梅毒、四期梅毒，每期都有不同的臨床表現(xiàn)。
1)全身表現(xiàn)：
①一期梅毒：
其特征是在梅毒螺旋體侵入處出現(xiàn)硬下疳。此種病變多發(fā)生于生殖器，也可發(fā)生于口腔、皮膚、結(jié)膜和眼瞼，通常發(fā)生于感染后2～6周。表現(xiàn)為無(wú)痛性丘疹，內(nèi)含大量的螺旋體，丘疹可逐漸進(jìn)展為潰瘍。于發(fā)生后4周，即使不治療此種病變也可自行消退。
②二期梅毒：
其特征是梅毒螺旋體在血中播散，出現(xiàn)于疾病發(fā)生后4～10周，典型地表現(xiàn)為彌漫性皮疹和淋巴結(jié)病。皮疹呈斑丘疹，在手掌和足底部最為明顯。其他表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、頭痛、惡心、厭食、頭發(fā)脫失、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)疼痛。此期可引起肝、腎、胃腸道、眼等多器官損害，在眼部主要引起葡萄膜炎，發(fā)生率約10%。
③三期(潛伏期)梅毒：
此期患者無(wú)全身癥狀和體征，無(wú)傳染性，但可引起葡萄膜炎。此期可持續(xù)終生，約1/3的患者進(jìn)展為四期梅毒。
④四期梅毒：
此期可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，它又可分為3種類(lèi)型，即良性四期梅毒、心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。良性四期梅毒的特點(diǎn)是出現(xiàn)皮膚黏膜的梅毒瘤，也可出現(xiàn)虹膜和脈絡(luò)膜的梅毒瘤;心血管梅毒表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣功能不全、冠狀動(dòng)脈口狹窄等病變;神經(jīng)梅毒有兩種類(lèi)型，一種為腦膜血管梅毒，表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎，出現(xiàn)頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、脊髓受累、強(qiáng)直性截癱、膀胱失禁、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、腱反射降低、感覺(jué)異常、嚴(yán)重的下肢刺痛;另一種類(lèi)型為腦實(shí)質(zhì)型梅毒，主要表現(xiàn)為腦膜腦炎，出現(xiàn)進(jìn)展性皮質(zhì)功能降低、記憶力減退、精神錯(cuò)亂、妄想等。
2)眼部表現(xiàn)：
梅毒性葡萄膜炎可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎(局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、黃斑鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、后部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎)、全葡萄膜炎、結(jié)膜炎、淚腺炎、基質(zhì)性角膜炎等多種炎癥性疾病。
①前葡萄膜炎：
前葡萄膜炎是梅毒的一個(gè)常見(jiàn)眼部表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道在梅毒性葡萄膜炎中，前葡萄膜炎占78%。它易發(fā)生于二期梅毒患者，也可發(fā)生于潛伏期梅毒患者，也即是患者可無(wú)任何全身表現(xiàn)，單獨(dú)表現(xiàn)為前葡萄膜炎。炎癥可累及雙側(cè)(44%～71%)，也可累及單側(cè);多表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥。據(jù)Barile和Foster的報(bào)道，在17例梅毒性前葡萄膜炎患者中，肉芽腫性炎癥者占65%，少數(shù)患者則表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥;炎癥可呈急性或慢性經(jīng)過(guò)。
嚴(yán)重的急性虹膜睫狀體炎可引起眼紅、眼痛、畏光、流淚、前房大量炎癥細(xì)胞和顯著的房水閃輝，肉芽腫性炎癥則出現(xiàn)羊脂狀KP、虹膜結(jié)節(jié)及梅毒瘤等改變。少數(shù)患者可出現(xiàn)虹膜玫瑰疹，它是由虹膜表淺血管充血所致，通常發(fā)生于感染后6周，可不伴有其他眼部炎癥的體征，也可作為最初的眼部病變。其他表現(xiàn)有虹膜血管化丘疹、間質(zhì)性角膜炎、晶狀體脫位、虹膜后粘連、虹膜萎縮等，一些患者可伴有玻璃體炎。
②后葡萄膜炎：
可出現(xiàn)多種類(lèi)型的后葡萄膜炎：A.多灶性脈絡(luò)膜(視網(wǎng)膜)炎，在梅毒性葡萄膜炎中，后葡萄膜炎也相當(dāng)常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，在眼受累者中后葡萄膜炎占36%～65%。最常見(jiàn)的表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，典型地表現(xiàn)為灰黃色病變，可發(fā)生于眼底任何部位，但多見(jiàn)于后極部和接近赤道部，病變直徑為1/2～1個(gè)視盤(pán)直徑大小，從數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，可伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離、視盤(pán)水腫和視網(wǎng)膜血管炎;B.多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，一些患者可出現(xiàn)局灶性脈絡(luò)膜炎，發(fā)生于黃斑區(qū)者類(lèi)似中心性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。患者有視物模糊、中心暗點(diǎn)等癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)感覺(jué)層視網(wǎng)膜脫離，脫離區(qū)可見(jiàn)深的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，可伴有小的視網(wǎng)膜出血和滲出病灶。極少數(shù)患者出現(xiàn)黃斑假性積膿(macular pseudohypopyon)，即在漿液性視網(wǎng)膜脫離下方出現(xiàn)黃白色積液平面;C.視網(wǎng)膜炎，一些患者可出現(xiàn)局灶性視網(wǎng)膜炎，不伴有脈絡(luò)膜受累。出現(xiàn)局灶性視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)生于后極部，常伴有視盤(pán)炎和視盤(pán)周?chē)[、玻璃體炎和視網(wǎng)膜血管炎。有些患者可發(fā)生壞死性視網(wǎng)膜炎，病變多出現(xiàn)于中周部和周邊視網(wǎng)膜，呈白色斑塊狀，可發(fā)生融合，伴有視網(wǎng)膜血管炎和血管閉塞，與帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等所致的視網(wǎng)膜壞死相似。但在使用青霉素等抗生素后病變很快消退;D.視網(wǎng)膜血管炎，一些患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、視網(wǎng)膜靜脈炎或血管周?chē)祝瑒?dòng)脈周?chē)霈F(xiàn)黃白色滲出、視網(wǎng)膜血管鞘或出血;E.后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，患者在黃斑區(qū)或視盤(pán)附近出現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)鱗狀病變，位于視網(wǎng)膜色素上皮水平。
③中間葡萄膜炎：
一些患者可出現(xiàn)顯著的玻璃體炎癥反應(yīng)，并伴有黃斑囊樣水腫、周邊部視網(wǎng)膜血管炎、視盤(pán)腫脹和視盤(pán)水腫，這些均是中間葡萄膜炎的典型表現(xiàn)，但患者通常無(wú)睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣改變。
④全葡萄膜炎：
在梅毒性葡萄膜炎中， 1/4～1/2的患者眼前、后段受累，典型地表現(xiàn)為全葡萄膜炎。
⑤其他眼部病變：
梅毒除引起葡萄膜炎外，尚可引起眼瞼下疳、結(jié)節(jié)性結(jié)膜炎等眼部病變。
目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的梅毒螺旋體培養(yǎng)方法，因此診斷主要基于臨床表現(xiàn)、病史、血清學(xué)檢查、體液中梅毒螺旋體的直接觀察、PCR檢測(cè)及臨床輔助檢查。
