一、癥狀

　　PID的臨床表現(xiàn)由于病因不同而極為復(fù)雜，但其共同的表現(xiàn)卻非常一致，即反復(fù)感染、易患腫瘤和自身免疫性疾病。

　 　1.反復(fù)和慢性感染

是PID最常見的臨床表現(xiàn)。

　　(1)感染發(fā)生的年齡：

大約40%于1歲內(nèi)發(fā)病，40%在5歲內(nèi)，15%于16歲內(nèi)起病，僅5%發(fā)生于成人期。T細(xì)胞缺陷和聯(lián)合免疫缺陷病于生后不久即發(fā)病;以抗體缺陷為主者，由于有來自母體的抗體，一般在生后6～12個(gè)月才易發(fā)生感染。成人期發(fā)病者多為常見變異型免疫缺陷病(CVID);16歲以內(nèi)發(fā)病者主要為男性(80%)，成人期發(fā)病者主要為女性(60%)。

　　(2)感染的病原體：

一般而言，抗體缺陷時(shí)易發(fā)生化膿性感染。T細(xì)胞缺陷時(shí)易于病毒、結(jié)核桿菌和沙門菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體感染;也易于真菌和原蟲感染。補(bǔ)體成分缺陷好發(fā)生奈瑟菌屬感染。中性粒細(xì)胞缺陷時(shí)的病原菌常為金黃色葡萄球菌。引起PID感染的病原菌的毒力并不很強(qiáng)，常為機(jī)會感染。

　　(3)感染的部位：

以呼吸道最常見，如反復(fù)或慢性中耳炎、鼻竇炎、結(jié)合膜炎、支氣管炎或肺炎。其次為胃腸道，如慢性腸炎。皮膚感染可為膿癤、膿腫或肉芽腫。也可為全身性感染，如敗血癥、膿毒血癥、腦膜炎和骨關(guān)節(jié)感染。

　　(4)感染的過程：

常反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，治療效果不佳，尤其是抑菌劑效果更差，必須使用殺菌劑。抗菌藥物的劑量宜偏大，療程應(yīng)較長，才有一定療效。

　　感染雖然是PID最常見的臨床表現(xiàn)，但并非全部易感人群都是PID。一些非免疫性因素也可造成感染易感性，在考慮PID的診斷時(shí)，應(yīng)排除這些可能性。這些疾病包括全身性疾病，如糖尿病、腎病綜合征、尿毒癥、先天性心臟病和鐮狀細(xì)胞性貧血;局部病變，如尿路結(jié)石、氣道異物、囊性纖維變性、支氣管纖毛發(fā)育不良、顱骨骨折、體內(nèi)異物(各種導(dǎo)管和侵入性操作)和嚴(yán)重外傷等。此外，還應(yīng)排除各種引起SID的因素，如營養(yǎng)紊亂、抗細(xì)胞藥物治療和腫瘤等。

　　免疫缺陷病的患兒對各種病原的易感性增加，主要特點(diǎn)為：反復(fù)的上呼吸道感染、嚴(yán)重的細(xì)菌感染、持續(xù)感染，對抗感染治療反應(yīng)甚差甚至完全沒有反應(yīng)。免疫缺陷的患兒感染發(fā)生的特點(diǎn)常常表現(xiàn)為感染的發(fā)生次數(shù)增加，加上以下②到⑦的其中一個(gè)或幾個(gè)特征：

　　①感染的發(fā)生頻率：免疫缺陷病患兒發(fā)生感染的次數(shù)較正常兒明顯增多。

　　②感染的嚴(yán)重程度：同樣的感染在免疫缺陷的患兒其程度要更加嚴(yán)重。

　　③感染的持續(xù)時(shí)間：免疫缺陷的患兒通常感染發(fā)生后其持續(xù)的時(shí)間比正常兒長。

　　④反復(fù)感染：即一次感染發(fā)生后癥狀尚未完全消失，第二次感染又接著發(fā)生。

　　⑤對抗生素的依賴性增加。

　　⑥感染發(fā)生后可并發(fā)正常兒少見的或極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　⑦非常見病原菌的感染，常常發(fā)生機(jī)會致病菌的感染。

　　2.自身免疫性疾病和淋巴瘤

PID患兒若未因感染而死亡，隨年齡增長易發(fā)生自身免疫性疾病和腫瘤，尤其是淋巴系統(tǒng)腫瘤。腫瘤發(fā)病率比正常人群高10～100倍。以B細(xì)胞淋巴瘤多見，細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金病也可見到。PID伴發(fā)的自身免疫性疾病包括溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、皮肌炎、免疫復(fù)合物性腎炎、1型糖尿病、免疫性甲狀腺功能低下和關(guān)節(jié)炎等。

　　3.其他臨床表現(xiàn)

常有生長發(fā)育遲緩或停滯，少見致病菌引起感染，皮膚病變(如皮疹、脂溢性皮炎、膿皮病、壞死性膿腫、脫發(fā)、濕疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、疣等)、頑固性鵝口瘡、腹瀉和吸收不良，難于治愈的鼻竇炎、乳突炎，反復(fù)的支氣管炎、肺炎，自身免疫病的表現(xiàn)，淋巴結(jié)、扁桃體缺如，血液系統(tǒng)異常：再生障礙性貧血、溶血性貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少。

　　原發(fā)性免疫缺陷病存在不同程度的基因缺陷，除了主要累及免疫系統(tǒng)外，其他的組織器官也可受累，因此，臨床上原發(fā)性免疫缺陷病可出現(xiàn)各種的癥狀與體征。某些PID存在特殊的表現(xiàn)，包括胸腺發(fā)育不全伴有特殊面容、先天性心臟病和低鈣血癥;白細(xì)胞黏附分子功能缺陷常出現(xiàn)臍帶延長脫落。濕疹、出血是Wiskott-Aldrich綜合征特有的表現(xiàn)。

　　4.少見的表現(xiàn)

體重減輕、發(fā)熱，慢性結(jié)膜炎，牙周炎，淋巴結(jié)病，肝脾腫大，嚴(yán)重的病毒性疾病，慢性肝臟疾患，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，慢性腦炎，反復(fù)的腦膜炎，壞疽性膿皮病，膽管炎、肝炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的接種后反應(yīng)，支氣管擴(kuò)張，尿道感染，臍帶脫離延遲，慢性口炎。

　　5.家族史

多數(shù)PID有明顯家族史，在篩查可疑病例和找尋帶病者時(shí)，家族史的詢問尤其重要。可能發(fā)現(xiàn)約1/4患兒家族中有因感染致早年死亡的成員。一旦發(fā)現(xiàn)可疑患兒，應(yīng)進(jìn)行家譜調(diào)查。PID現(xiàn)癥者偶爾是基因突變的開始者，因而家族中無類似病人。患兒家族中過敏性疾病患者如哮喘、濕疹以及自身免疫性疾病和腫瘤的發(fā)生率也明顯增高。

　　6.體格檢查

若感染嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作，可影響患兒生長發(fā)育，體重下降或不增;可伴營養(yǎng)不良和中至輕度貧血。B細(xì)胞缺陷者，其周圍淋巴組織如扁桃體、腺樣體和淋巴結(jié)變小或缺如。也有個(gè)別PID表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大者。反復(fù)感染可致肝脾腫大，其他感染體征也能見到。

　 　7.美國的Modell基金會及紅十字會診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國的Modell基金會及紅十字會列出10種可能提示免疫缺陷的臨床情況，本文轉(zhuǎn)錄如下，以供參考：

　　(1)1年內(nèi)發(fā)生8次以上的耳部感染。

　　(2)1年內(nèi)發(fā)生2次以上嚴(yán)重的鼻竇感染。

　　(3)2個(gè)月以上的抗生素治療效果欠佳。

　　(4)1年內(nèi)2次以上肺炎。

　　(5)嬰兒體重不增，生長發(fā)育遲緩。

　　(6)反復(fù)的皮膚深部或器官膿腫。

　　(7)1歲以上的幼兒發(fā)生持續(xù)的口腔或皮膚的念珠菌感染。

　　(8)需要通過靜脈滴注途徑應(yīng)用抗生素以控制感染。

　　(9)2次以上的深部感染如腦膜炎、骨髓炎、蜂窩織炎、敗血癥等。

　　(10)原發(fā)性免疫缺陷病的家族史。

　　8.原發(fā)性免疫缺陷病的診斷篩查步驟

1995年11月在重慶召開的第四屆全國小兒免疫學(xué)術(shù)會議上，結(jié)合我國的實(shí)際情況，專家們提出了原發(fā)性免疫缺陷病的診斷篩查步驟。

　　(1)詳細(xì)詢問病史：

家族中曾有因感染死于嬰幼兒時(shí)期者或有反復(fù)感染者是原發(fā)性免疫缺陷病的重要線索。感染發(fā)生于生后者，應(yīng)疑為聯(lián)合免疫缺陷病;生后6個(gè)月才發(fā)生反復(fù)化膿性感染者，可能為抗體缺陷;奈瑟菌易感者，可能與補(bǔ)體缺陷有關(guān);慢性肉芽腫形成則是中性粒細(xì)胞功能障礙之故。接種減毒活疫苗或菌苗(如牛痘、麻疹或卡介苗)引起全身性感染是細(xì)胞免疫功能缺陷的表現(xiàn)， 應(yīng)除外營養(yǎng)不良(包括蛋白質(zhì)-熱能不足，微量元素如鋅、鐵缺乏，維生素A缺乏，甚至亞臨床缺乏)、營養(yǎng)過剩(肥胖癥)、腎病綜合征、病毒感染(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒和人類免疫缺陷病毒)、惡性腫瘤和環(huán)境因素(衛(wèi)生條件差、污染等)所致的繼發(fā)性免疫功能低下。此外，還應(yīng)排除局部因素所致的感染易發(fā)性，如慢性扁桃體炎、支氣管結(jié)構(gòu)異常和漏斗胸等。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：

體液免疫反應(yīng)篩選檢查、細(xì)胞免疫功能測定、補(bǔ)體測定、吞噬細(xì)胞功能測定等等，明確免疫缺陷及其免疫缺陷的類型。

　　反復(fù)不明原因的感染發(fā)作和陽性家族史僅提示PID的可能性，確診PID并進(jìn)行分類必須有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。免疫網(wǎng)絡(luò)極為復(fù)雜，測定全部免疫成分包括不同的細(xì)胞和各種免疫分子及其功能幾乎是不可能的。一些實(shí)驗(yàn)室技術(shù)在一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)中無法開展，需在有條件的研究中心進(jìn)行。為此，在作PID的實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，可分為3個(gè)層次進(jìn)行，即初篩實(shí)驗(yàn)、進(jìn)一步檢查、特殊或研究性實(shí)驗(yàn)。一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)最好能開展PID的初篩實(shí)驗(yàn)，以便為診斷該病提供基本條件。下面就初篩實(shí)驗(yàn)作一介紹。

　　(3)免疫球蛋白(Ig)測定：

約80%的PID伴有低Ig血癥，一般而言，總Ig<6g/L或IgG<4g/L提示為可疑低下，總Ig<4g/L或IgG<2g/L可診斷為低IgG血癥。對可疑病例應(yīng)做進(jìn)一步抗體反應(yīng)實(shí)驗(yàn)或IgG亞類測定。IgE增高見于某些吞噬細(xì)胞功能異常，特別是趨化功能缺陷。Ig檢查的方法和臨床意義詳見“B細(xì)胞檢查的臨床意義”。

　　(4)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：

外周血淋巴細(xì)胞80%為T細(xì)胞，因此外周血淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)可代表T細(xì)胞數(shù)量，正常值為(2～6)*109/L，小于2*109/L為可疑T細(xì)胞減少，小于1.5*109/L則可確診。一旦發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞數(shù)量減少，應(yīng)在一個(gè)時(shí)期內(nèi)重復(fù)檢查，并做涂片觀察形態(tài)學(xué)。若持續(xù)性淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，且其體積變小者，方可確定為細(xì)胞數(shù)量減少。

　　(5)血常規(guī)檢查：

在做血常規(guī)檢查時(shí)，尚應(yīng)了解有無貧血及血小板和中性粒細(xì)胞數(shù)量、紅細(xì)胞形態(tài)和大小等。中性粒細(xì)胞內(nèi)巨大空泡見于Chediak-Higashi綜合征，而雙葉和腎形核仁則提示次級顆粒缺乏癥。

　　(6)胸部X線片：

嬰幼兒期缺乏胸腺影者提示T細(xì)胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于縱隔中而無法看到，應(yīng)仔細(xì)改變投射位置，以便暴露胸腺影。新生兒期常規(guī)胸片檢查胸腺影，是篩查胸腺發(fā)育不全的重要手段。

　　(7)遲發(fā)皮膚過敏試驗(yàn)(delayed leptochroa test)：

代表Th1細(xì)胞功能，將一定量抗原注入皮內(nèi)，24～72h觀察注射部位的反應(yīng)。反應(yīng)結(jié)果分為：(-)為無反應(yīng);(+)為僅有紅斑;(++)為紅斑及硬結(jié);(+++)為出現(xiàn)皰疹;(++++)為大皰和潰瘍。(+)視為陽性反應(yīng);(-)為陰性反應(yīng)，提示Th1細(xì)胞功能低下。常用的抗原和用量為腮腺炎病毒疫苗1mg/ml，舊結(jié)核菌素(1∶1000)，也可用結(jié)核菌純蛋白衍化物(PPD)，毛霉菌素(1∶30)，白色念珠菌素(1∶100)，白喉類毒素(1∶100)，以上抗原均為0.1ml皮內(nèi)注射。若上述皮試陰性，可加大濃度重復(fù)試驗(yàn)，如將破傷風(fēng)、白喉類毒素和白色念珠菌素改為1∶10。

　　為免疫回憶反應(yīng)，皮試前應(yīng)接種過這些疫苗或有相應(yīng)的感染史，因此，2歲以內(nèi)兒童可能因未曾致敏而出現(xiàn)陰性反應(yīng)。應(yīng)同時(shí)進(jìn)行5種以上抗原皮試，只要有一種抗原皮試陽性，即可說明Th1功能正常。當(dāng)上述皮試均為陰性時(shí)，而又能證明曾接種過這些疫苗或有相應(yīng)的感染史時(shí)，則可確定為Th1功能低下。嬰兒持續(xù)性鵝口瘡和全身性念珠菌感染時(shí)，而白色念珠菌素皮試陰性，則可診斷為T細(xì)胞缺陷。植物凝血素(PHA)因其敏感性較差，皮試結(jié)果可靠性較差，已較少使用，濃度為66.6mg/ml，0.1ml皮內(nèi)注射。二氮氯苯(DNCB)的皮膚刺激性較大，且有潛在致癌的可能性，因而已極少用于臨床。

　　(8)四唑氮藍(lán)染料試驗(yàn)(nitroblue tetrazolium test，NBT)：

NBT為淡黃色可溶性染料，還原后變成藍(lán)黑色甲潛顆粒。正常中性粒細(xì)胞進(jìn)行吞噬時(shí)，糖代謝己糖磷酸旁路被激活，產(chǎn)生的氫離子和超氧根使NBT還原。未經(jīng)刺激的中性粒細(xì)胞具有此還原能力者為8%～14%，增高時(shí)提示細(xì)菌感染，慢性肉芽腫病患者通常低于1%，甚至測不出。髓過氧化酶缺乏癥、中性粒細(xì)胞G-6-PD缺乏癥等

　　吞噬系統(tǒng)缺陷病時(shí)，NBT陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可明顯減少。

　　預(yù)先用內(nèi)毒素刺激中性粒細(xì)胞，或?qū)BT與乳膠顆粒混合后再進(jìn)行中性粒細(xì)胞培養(yǎng)，涂片計(jì)數(shù)NBT陽性細(xì)胞數(shù)。正常人陽性細(xì)胞大于90%，而慢性肉芽腫病患者常低于1%，而疾病攜帶者則可呈嵌合體。

　　2個(gè)月內(nèi)的嬰兒、注射傷寒菌苗后、口服避孕藥者、小兒成骨不全癥、淋巴瘤、變應(yīng)性血管炎和皮肌炎患者的NBT還原率高于正常值。皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物、抗炎藥如保泰松等可使NBT還原率降低。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病患者的NBT還原率也低于正常。

　　(9)補(bǔ)體CH50活性，C3和C4水平：

總補(bǔ)體缺陷可用CH50活性法測定，其原理為血清補(bǔ)體成分能通過經(jīng)典補(bǔ)體途徑溶解抗體結(jié)合的羊紅細(xì)胞，CH50正常值為50～100U/ml。C3占總補(bǔ)體的50%以上，C4是僅次于C3的主要補(bǔ)體成分。C3正常值新生兒期為570～1160mg/L，1～3個(gè)月，530～1310mg/L，3個(gè)月～1歲，620～1800mg/L，1～10歲，770～1950mg/L。C4正常值為新生兒期70～230mg/L，1～3個(gè)月，70～270mg/L，3～10歲，70～400mg/L。

　　經(jīng)過臨床、家族史分析，體格檢查和免疫功能初步篩檢后，大體可明確PID的診斷，并能初步了解其屬于哪一類型。為對病例作進(jìn)一步病因分析，最好能進(jìn)行更深入的實(shí)驗(yàn)研究，包括各種細(xì)胞因子和膜表面分子測定，甚至DNA序列分析。