下消化道出血癥狀

　　下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致，少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現為鮮血。這當然還取決于出血的速度和數量，如出血速度快和出血數量大，血液在消化道內停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結腸憩室和缺血性結腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血，在診斷時加以區別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現休克現象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。

　　但在實際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：

　　1、胃管吸引

如抽出的胃液內無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。

　　2、硬管乙狀結腸鏡檢查

可直接窺視直腸和乙狀結腸病變，Hunt統計55％結腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現。

　　3、纖維結腸鏡檢查

內窺鏡檢查目前已廣泛應用于腸道出血的診斷，具有直視的優點，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發現輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查，但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定后再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學華山醫院放射科曾對115例便血病例進行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術和病理檢查的比較，內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的粘膜和粘膜下病變，說明內窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優于雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結腸雙對比檢查，因為內窺鏡檢也有其受限的方面，如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部，觀察時也存有盲區，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國外文獻報道腸鏡不能抵達回盲部可達20％左右。因此，內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。

　　4、鋇灌腸和結腸雙對比造影

鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數次360°翻轉，使結腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結腸的功能改變，后者是內窺鏡檢無法觀察到的。

　　5、選擇性血管造影

近年來已廣泛應用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實：腸道出血速度達0．5ml/min時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現象，1989年上海醫科大學華山醫院放射科在22條家犬實驗中，表明來自動脈的出血待其速率達1ml min時才能見到造影劑的外溢現象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見有異常發現，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達88.9％。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點。

　　對于急性下消化道出血的診斷，應先作纖維結腸鏡檢查，鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內大量積血時，內窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達小腸，

　　無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例，選擇性動脈造影有其指征，且在某些病例還可進行介入放射學治療。

　　下消化道出血量小者可無臨床癥狀，或僅在檢驗糞便潛血試驗時才予發現；小量而反復的出血可引起貧血，大量而持續的出血則引起休克。由于病因很多，其臨床表現也不一致。

　　腸道腫瘤：直腸、結腸癌在未發生大出血之前多數已有明顯癥狀，如大便習慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠較癌腫為少見。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當其體積較大時，也可引起便血。

　　腸息肉：息肉的好發年齡多在40歲以內，兒童尤多見。一般為少量或中等量反復多次出血，血液附在糞便表面，個別病例出血量大，色較鮮紅。

　　腸道炎性疾病：慢性潰瘍性結腸炎并發大出血者較少見，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時出血相當嚴重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。

　　結腸憩室：過去認為結腸憩室很少發生出血，除非同時伴有憩室炎，但近年來證實無炎癥時也可出血，并被認為系老年人下消化道出血的常見原因之一。發病率和性別無關。憩室出血多為急性，出血量遠多於血管發育不良，因為前者來自結腸動脈直血管支，而后者來自擴張的小靜脈或毛細血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復發率很低。

　　結腸血管發育不良：又稱結腸血管擴張或動靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結腸，鏡檢所見的病變均由擴大的靜脈、小靜脈和毛細血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個粘膜層充滿擴大和變形的血管。臨床表現為便血，出血量一般不多，但易反復發作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導致休克者。

　　腸道血管畸形：上述的血管發育不良實質上也是一種血管畸形。多發性靜脈曲張常為多發性，位于粘膜下層，直徑自數毫米至數厘米不等，發生在食管、直腸和小腸中段較多見。遺傳性出血性毛細血管擴張癥，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現為皮膚、粘膜和內臟器官毛細血管擴張，造成反復出血。病灶為紫紅色小點，呈星狀或結節狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現腸道出血癥狀。血管瘤實際上是錯構瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細血管瘤由細小和壓緊的血管所組成，內襯增生的內皮細胞層，多發性者很少；海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結腸，多見于兒童期，病灶可擴展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無臨床特征，診斷主要依靠內窺鏡檢和血管造影。

　　結腸缺血性疾病：由于腸道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發感染，則有發熱、腹痛、腹瀉和結直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結腸炎。血液循環長期不足，則引起腸壁全層受損，并發纖維性狹窄或壞疽。缺血性結腸炎的病因在老年人以全身性動脈硬化或冠狀動脈缺血引起心肌功能不全為多見。主動脈瓣狹窄患者有時伴發胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。

　　門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張：門脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見于食管及胃底，偶可發生于自空腸至直腸的罕見部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時有肝脾腫大等門脈高壓癥表現。