腹主動脈瘤癥狀診斷
一、癥狀
1.疼痛
疼痛是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀，約在1/3的病人表現出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經所致。巨大的腹主動脈瘤當瘤體侵蝕脊柱，亦可引起神經根性疼痛。值得注意的是，突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性張的特征性表現。腹主動脈瘤急性擴張引起的疼痛特點與其破裂極其相似，很難區別。疼痛均為持續性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因為體位變動而緩解。只是腹主動脈瘤急性擴張時出現的疼痛多不伴有低血壓或休克。正因疼痛的表現如此重要，故把腹主動脈瘤突然出現腹痛則視為最危險的信號。疼痛是和手術適應證緊密聯系在一起的，并且與手術的死亡率有關。一般無疼痛非破裂型腹主動脈瘤病人擇期手術的死亡率為4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率竟高達26.5%，尤其是有疼痛伴壓痛的患者，手術死亡率可高達單純腹痛患者的2倍以上。
由于腹主動脈瘤的疼痛表現多種多樣，不具備特異性，臨床上常導致誤診及病情的急劇惡化。少數情況下，一個控制性(血腫阻塞破裂口等)腹主動脈瘤破裂的病人，由于少量失血和反射性心動過速，可伴有心絞痛的癥狀，對此必須很好區別，以防誤診。
2.壓迫癥狀
隨著腹主動脈瘤瘤體的不斷擴大，可以壓迫鄰近的器官而引起相應的癥狀，臨床上比較多見。
(1)腸道壓迫癥狀：這是腹主動脈瘤最常壓迫的器官。由于十二指腸的活動性較小，因受到壓迫可早期出現癥狀。可表現出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動脈瘤的早期診斷。
(2)泌尿系受壓迫癥狀：由于腹主動脈瘤壓迫或炎癥性腹主動脈瘤侵犯到輸尿管時可以出現輸尿管的梗阻，腎盂積液，并且泌尿系結石的發病率也隨之增高，可出現腰部的脹痛，甚至向腹股溝區放散的劇烈腹痛。并且可伴有血尿。由于解剖學的關系，左側的輸尿管最易受累。
(3)膽管壓迫癥狀：臨床上比較少見，患者多表現為肝區的不適和厭油膩食。嚴重者可出現周身皮膚和鞏膜的黃染，小便赤紅，大便為陶土色。生物化學檢查呈梗阻性黃疸的改變。
3.栓塞癥狀
腹主動脈瘤的血栓，一旦發生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應的急性缺血性癥狀。如栓塞部位為腸系膜血管，表現為腸缺血，嚴重者可引起腸壞死。患者出現劇烈的腹痛和血便，繼而表現為低血壓和休克，以及全腹的腹膜刺激癥狀。栓塞至腎動脈，則可引起腎臟相應部位的梗塞，患者表現為劇烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要動脈時，則出現相應肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體癱瘓，顏色蒼白，以及感覺異常等。
4.腹部搏動性包塊
這是腹主動脈瘤最常見最重要的體征。多數患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感，約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔，這種搏動感以仰臥位和夜間尤為突出。腫塊多位于左側腹部，具有持續性和向著多方向的搏動和膨脹感。腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變在腎動脈以下。如無間隙，則提示動脈瘤多位于腎動脈以上。同時腹部觸診也是診斷腹主動脈瘤最簡單而有效的方法，其準確率在30%～90%之間。雖然觸知腹部搏動性腫塊可確診腹主動脈瘤，但瘤體的大小和范圍還尚需其他輔助檢查來確定。腫塊表面可以壓痛，可聽到收縮期雜音和(或)捫及震顫。部分肥胖、腹水以及查體不合作的病人，可導致腹主動脈瘤觸診的失敗。當然，臨床上尚需與胰腺腫物，其他后腹壁的囊性病變或主動脈迂曲癥相鑒別。
5.破裂癥狀
腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急癥。病死率高達50%～80%。動脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據Laplace定律，管壁的負載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險性越大。資料表明，腹主動脈瘤5年內的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內者10%～15%，5cm以內者20%，6cm者33%，7cm以上者為75%～95%。根據腹主動脈瘤的破裂率與瘤體直徑的曲線關系，把直徑在6cm以上者稱之為危險性動脈瘤。但近來大量的影像學觀察表明，當腹主動脈瘤的直徑達到5cm時，其破裂的危險性即明顯增加，這一觀點已得到血管外科界的共識。
Gronenwet等人的研究發現在伴有慢性阻塞性肺疾患，及收縮期高血壓的病人，腹主動脈瘤破裂的危險性明顯增加。盡管小動脈瘤的擴張速度尚不能很好預測，但用血管超聲及CT的追蹤結果表明，脈壓差增大的患者，動脈瘤的擴張速度亦明顯增加。年平均擴大率為前后徑0.4cm，橫徑0.5cm。而在普通患者中，前后徑僅為0.19cm，橫徑僅為0.22cm。通常動脈瘤在橫向上的擴張速度要大于前后方向，因此動脈瘤的橫截面多為橢圓形，這恰好與腹主動脈瘤的側方破裂的事實相吻合。
腹主動脈瘤破裂出現的臨床癥狀及其持續時間，決定于其破裂的具體情況。一般說來，一個典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯征：突然出現的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。腹主動脈瘤共有5種破裂方式。依其具體方式不同，臨床表現也有所差異。
(1)向腹腔內的開放式破裂：
多為瘤體前壁的破裂，臨床表現多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內迅速死亡。多數患者在到達醫院前死亡。因此實際發生率要較臨床統計數據高些。
(2)向腹膜后破裂：
多為動脈瘤后側壁的破裂，進入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫。患者表現為中腹部刀割樣疼痛，約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛為主，并向腹股溝區和大腿根部放散，同時伴有冷汗、面色蒼白、脈搏細數等失血性休克的表現。容易和急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞、消化性潰瘍穿孔和夾層動脈瘤等疾病相混淆，故應很好鑒別。
(3)限制性破裂：
即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現與向腹膜后破裂表現相似。持續時間短的約十幾分鐘，長的可超過24h。慢性限制性破裂有時可被誤診為腹股溝疝，股神經病變等。其最終將發展成為開放式破裂，因此應早期明確診斷并進行手術治療。
(4)向腸腔內破裂：
形成原發的腹主動脈腸瘺。臨床表現為消化道出血、腹痛、感染等癥狀。患者先有數日或數周的間斷性消化道先驅出血，最終導致大出血而出現休克。特別在男性病人，失血性貧血是其主要的特征，而腹痛的癥狀比較輕微。發熱常為弛張熱，血培養細菌則與腸道正常菌群一致。少數情況下腸道細菌經血向下播散，可形成化膿性關節炎或下肢的局限性感染。
(5)向下腔靜脈或髂靜脈破裂：
形成主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈-髂靜脈瘺。其臨床發生率小于1%。多發生于巨大的腹主動脈瘤。患者可有充血性心力衰竭、下肢靜脈曲張，有些患者瘺口較大而產生心肌供血不足，而出現左心衰的臨床表現。個別患者有少尿型腎衰的表現。腹部查體，在搏動性腫塊的近心端可觸及震顫，聽診可聞及連續性的雜音，但通常以收縮期雜音為主。
二、診斷
根據本病起病緩慢的病程，腹部臍周圍或中上腹捫及有膨脹性搏動的腫塊，可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛，一些病例并可以聽到血管雜音及震顫，即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，顯示腹主動脈瘤直徑大小，與鄰近組織的關系，必要時行腹主動脈造影，以進一步明確診斷。
