老年人腔隙性腦梗死癥狀診斷
腔隙性腦梗死是老年人最常見的腦血管疾病，占缺血性卒中的20%。發病高峰年齡在60～69歲。男性多于女性，為女性的2～6倍。白天發病者居多，多數無明顯誘因，常見于亞急性和慢性起病，癥狀一般于12h至3天達到高峰。約20%的患者病前有缺暫性腦缺血發作表現。
腔隙性腦梗死發生部位、數量、大小等方面的多樣性導致其臨床表現繁雜不一。除Fisher報道的21種腔隙綜合征及腔隙狀態以外，尚有人提出，應將可逆性缺血發作(如TLAs、RIND)和其他可能由于腔隙損害所致的臨床綜合征如假性延髓性麻痹、腔隙性癡呆或皮質下動脈硬化性腦病(Binswanger病)列入其中，并有以往認為不存在或罕見的表現不斷地見諸文獻。
1.臨床特點
一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調者少見。
2.臨床類型
(1)單純運動性輕偏癱(PMH)：最常見，占40%～60%。主要特征為客觀檢查無感覺障礙、視野缺損、失語、失用或失認;而僅有一側面部和上下肢無力或不完全性癱瘓。病灶可發生在內囊、腦橋、大腦腳、基底節、大腦皮質、放射冠等處。常于2周內恢復，但易復發。
(2)純感覺性卒中(PSS)：無肌力障礙、眩暈、復視、失語及視野缺損，而僅有一側面部及上下肢的偏身感覺障礙。病灶位于丘腦腹后核，通常為大腦后動脈的丘腦穿通支梗死所致。少數病例可由脊髓丘腦束、丘腦皮質束的病灶所致，也可因病灶侵及整個丘腦的外側及內囊后肢的放射冠而引起。常于數周內恢復。
(3)感覺運動性卒中(SMS)：表現為一側頭面部、軀干及上下肢感覺障礙和面、舌肌及上下肢的輕癱。無意識障礙、記憶障礙、失語、失認和失用。以往認為此型較少見，近年來國內外文獻報告僅次于PMH。其病灶位于丘腦腹后外側核和內囊后肢，通常由大腦后動脈的丘腦穿通支或脈絡膜后動脈閉塞所致。預后良好。
(4)共濟失調性輕偏癱(HAH)：表現為病變對側的輕偏癱和小腦性共濟失調，且下肢重于上肢，有時伴有感覺障礙、眼球震顫、辨距不良、構音障礙、向一側傾倒。病灶發生在腦橋基底部或內囊，放射冠、小腦等處也可發生。常于數周內恢復。
(5)構音不良-手笨拙綜合征(DHS)：表現為明顯的構音障礙、吶吃、吞咽困難，一側手輕度無力及精細運動障礙等共濟失調，并可伴有同側中樞性面、舌癱，反射亢進及病理征陽性，行走時步態不穩，但無感覺障礙。本型病前無TLA，起病急，癥狀迅速達高峰。病灶位于腦橋基底部的上1/3和2/3交界處或內囊最上？糠值南ゲ俊？
(6)變異型PMH：PMH有7種變異型。
①合并運動性失語的PMH，病灶位于內囊膝部及前肢、放射冠下部，為供應該區的豆紋動脈閉塞所致。
②無面癱的PMH，由椎動脈及其穿通支閉塞所致，起病時可有輕度眩暈及眼球震顫，可伴有舌肌異常麻木及無力，晚期可累及對側錐體，造成四癱。
③合并同側凝視麻痹的PMH，病灶位于腦橋下部旁正中央，表現為面癱及上下肢癱瘓，伴一過性同向凝視麻痹和交叉性核間眼肌麻痹(即one-and-a-half syndrome)，而外展神經功能正常。
④合并Weber綜合征的PMH，是由大腦腳中部的梗死累及動眼神經纖維所致。
⑤合并展神經交叉性麻痹的PMH，病灶位于腦橋最下段旁正中區累及同側的展神經。
⑥合并精神紊亂的PMH。病灶發生在內囊后肢的前部和后肢，影響了丘腦額葉聯系纖維，表現為急性精神錯亂、注意力及記憶障礙伴PMH。
⑦表現為閉鎖綜合征的PMH：是由雙側皮質脊髓束梗死引起的雙側PMH所致，可見于雙側內囊、腦橋、錐體束或大腦腳的梗死。
(7)中腦丘腦綜合征：通常是大腦后動脈的穿通支丘腦底丘腦旁正中前動脈和后動脈、中腦旁正中上動脈和下動脈等4支動脈中的1支或1支以上阻塞所致。典型的梗死灶呈蝶形，累及雙側中腦旁正中區、丘腦底部和丘腦。臨床表現為一側或雙側動眼神經麻痹、Parinaud綜合征，或垂直性凝視麻痹伴昏睡、意識喪失和記憶障礙。
(8)基底動脈下部分支綜合征：是由于基底動脈下段或椎動脈上段的小分支閉塞，導致下丘腦、腦干被蓋部梗死。表現為眩暈、眼球震顫、復視、側視麻痹、核間性眼肌麻痹、吞咽困難、小腦性共濟失調、步態不穩、面肌無力、眼部燒灼感及三叉神經分布區麻木感。
(9)各種其他類型的綜合征：
①Claud綜合征：合并動眼神經麻痹的小腦性共濟失調。
②半身抽搐，延髓外側綜合征。
③橋延外側綜合征。
④遺忘癥。
⑤一側下肢無力跌倒。
⑥構音障礙，急性丘腦性張力障礙。
⑦偏身舞蹈癥。
⑧丘腦性癡呆。
⑨假性延腦麻痹。
⑩假性帕金森氏癥。
？偏癱伴注視麻痹。
？純構音不良。
由于人腦結構和功能的復雜性，腔隙性梗死的部位、大小、多寡的不定性，導致了其臨床綜合征的報道不斷增多，似有無窮盡之勢，因此仍需要不斷地學習、認識、總結。
(10)腔隙狀態：目前認為腔隙狀態不僅僅是基底節或腦橋部多發性梗死所致，更主要的病變為額葉白質的腔隙及其彌漫性不完全軟化。臨床表現為癡呆、發音障礙、吞咽困難、伸舌張口困難、下頜反射亢進、四肢痙攣、雙側病理征陽性、強哭強笑等假性延髓性麻痹癥狀及肌肉僵硬、動作緩慢、短小步態等帕金森病癥狀，小便失禁。
(11)血管性癡呆：多發性腔隙性腦梗死所致的多發性梗死癡呆(MID)是血管性癡呆中常見類型。有老年者尸檢證實，梗死數目越多，癡呆的發生率越高。臨床特征包括：
②多數有腦卒中病史;
③可查及局灶性和彌漫性神經功能受損的體征;
④存在不同程度的智能障礙、記憶力、計算力、定向力障礙，多數病人情感淡漠，缺乏機敏性，但人格相對保存;
⑤CT或MRI顯示大腦深部多發腔梗。
(12)無癥狀腔隙梗死：患者頭顱CT或MRI掃描提示腔隙性腦梗死，但臨床上無明顯定位性體征和癥狀。其梗死部位多見于基底節區、內囊區、放射冠，病灶較小，直徑小于1.5cm。有部分病變則因其產生的神經功能受損的癥狀和體征易于被人忽視或缺乏認識而歸入此類(例如右側額頂區梗死導致體象障礙、病覺缺失或偏側忽視，枕葉梗死導致偏盲或象限盲等)。
3.腔隙性腦梗死診斷標準
各家報告的診斷標準不盡相同，但基本采用臨床、病理及CT掃描相結合的方法。
中華醫學會第四次全國腦血管病會議診斷標準：
(1)發病多由高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。
(2)多無意識障礙。
(3)腰穿腦脊液無紅細胞。
(4)臨床表現都不嚴重，較常表現為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱，構音不全-手笨拙綜合征或感覺運動性卒中等。
(5)如有條件時進行CT檢查，以明確診斷。
4.血管性癡呆
多梗死癡呆為血管性癡呆的一類，腔隙性腦梗死是其重要的病理改變。臨床表現特征為：突然起病、階梯性惡化，波動性病程，夜間意識混亂，人格相對保存，情感脆弱，強哭強笑，常有高血壓、心臟病及卒中病史，合并有動脈粥樣硬化征象，有神經系統局灶性受損的癥狀和體征，CT或MRI顯示腦內有多發的梗死灶和(或)腦萎縮。
中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議(1995年于成都)的診斷標準為：
(1)符合第四版《精神病診斷和統計手冊》診斷癡呆標準。
(2)急性或亞急性發病的神經系統癥狀和體征。
(3)既往有腦卒中發病史。
(4)病程波動，呈階梯性進展。
(6)Hachinski缺血量表記分≥7分。
(7)CT及MRI證實腦內多灶性皮質或皮質下缺血改變。
