老年人原發性肝癌癥狀診斷

　　一、癥狀：

　 1.原發性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超聲檢查偶然發現肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現有：上腹巨塊或多結節腫塊，肝區疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。

　　1)肝區疼痛：最常見，多呈持續性腫痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當肝表面的癌結節破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從 肝區開始迅速蔓延至全腹，產生急腹癥的表現。如出血量大，則引起昏厥和休克。腹膜有癌腫轉移時，也可出現腹膜刺激征，但疼痛較緩和。

　　2)消化道癥狀：表現為食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉、腹脹或便秘。以食欲減退和腹脹常見，缺乏特異性。慢性肝病患者的消化道癥狀進行性加重而難以緩解者，應高度懷疑肝癌可能性，需進一步檢查。

　　3)全身癥狀：表現為乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈惡病質狀。

　　4)發熱：一般為低熱，偶達39℃以上，發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發膽道感染而致發熱。

　　5)轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應癥狀，有時成為發現肝瘤的初現癥狀，如轉移至肺可引起咳嗽、咯血，轉移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或分支可引起肺梗死，表現為突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。轉移至骨可表現為骨痛，最常累及椎骨、肋骨、四肢長骨(尤其是股骨)、顱骨和鎖骨，可引起病理性骨折。椎骨的轉移尤為嚴重，可引起偏癱或神經根受壓。當癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢水腫。阻塞肝靜脈可引起Budd-chiari綜合征，表現為張力性腹水，肝臟彌漫性腫大和觸痛，顱內轉移可出現相應的癥狀和體征。

　　6)原發性肝癌的特殊臨床表現：癌腫本身代謝異常或癌組織對機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合征，有時可先于肝癌本身的癥狀出現。

　　伴癌綜合征主要表現在代謝、內分泌及血液系統幾方面：

　　①紅細胞增多癥：是較常見的伴癌現象，約2%～10%。多見于男性，通常無臨床癥狀，化驗時發現紅細胞高于正常。發病機制未完全明確。一些患者血清中紅細胞生成素活性增高原因可能有以下幾種可能：

　　A.肝癌細胞可產生具有紅細胞生成素樣活性的物質。

　　B.腫瘤組織分泌大量的球蛋白，球蛋白與腎臟分泌的紅細胞生成因子起反應，從而產生過量的紅細胞生成素。

　　C.與肝癌相鄰的肝組織由于腫瘤生長快，可發生供氧不足，刺激腎臟分泌紅細生成素或紅細胞生成刺激因子。

　　D.肝臟對紅細胞生成素的滅活障礙。晚期肝硬化常有不同程度貧血，肝硬化患者出現紅細胞增多是癌變的一個可靠指標。近年來隨著肝癌診斷水平的提高，進一步證明紅細胞增多可于肝癌早期出現，并隨治療而改變。肝癌手術切除后紅細胞可降正常。

　　②低血糖癥：較常見，發生率約10%～30%，是最危險的伴癌綜合征。其原因為肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質;或腫瘤抑制胰島素酶分泌一種胰島B細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。病人常有饑餓感，血糖可低于1.65mmol/L，嚴重者出現昏迷、休克，故對肝癌病人需經常檢查血糖，以利治療。臨床上低血糖昏迷需與肝性腦病鑒別。

　　③高鈣血癥：發生機制與肝癌組織分泌影響血鈣代謝的激素或激素樣物質有關。病人常有長期惡心、腱反射減低、尿量多、嗜睡、精神異常、昏迷等。應用皮質激素可降低血鈣。當血鈣增高至3.8mmol/L時，應及時降低血鈣，否則有生命危險。

　　④高膽固醇血癥：肝癌伴高膽固醇血癥的發病機制，可能是由于癌細胞缺乏正常的負反饋系統，故膽固醇合成增加。此外，可能由于肝癌細胞膜上缺乏相應的受體，使乳糜微粒不能攝入肝細胞內或肝癌細胞內結合膽固醇能力的缺陷而引起。

　　⑤血小板增多癥：可能與肝癌時血小板生成素的增加有關，腫瘤切除后，血小板數可恢復正常。

　　⑥甲狀腺功能亢進：臨床表現為焦慮，兩手震顫和心動過速，血清TSH、T3、T4、游離T4明顯升高，并隨病情進展而加重。其發生機制為腫瘤產生一種異位TRH物質，后者能刺激垂體合成與釋放TSH。

　　⑦其他：肥大性骨關節病、性征改變、皮膚卟淋病、異常纖維蛋白原血癥、降鈣素增高、類白血病反應、多發性肌炎等。

　　以上各種表現在肝癌切除或縮小，可恢復正常或下降。

　　2.肝癌的體征：典型體征為肝大、脾大、黃疸、腹水。

　　1)肝大：進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。肝癌位于右肋弓下或劍突下時，上腹呈局部隆起或飽滿，癌位于膈面，則主要表現為膈抬高而肝下緣可不大，位于肋弓下的癌結節最易被觸到。

　　2)黃疸：一般為晚期出現。原因多為：①肝細胞廣泛受損;②癌腫壓迫或侵犯肝門附近的膽管;③癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻。

　　3)肝硬化體征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育、睪丸萎縮、脾大、腹水、靜脈側支循環建立等現象。

　　4)腹水：為草黃色、血色。血性腹水多為癌侵犯肝包膜或向腹腔內破潰引起，偶因腹膜轉移癌所致。

　　5)肝區血管雜音：由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。

　　6)肝區摩擦音：于肝區表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。

　　7)轉移灶相應體征：可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜轉移可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體征。

　　二、診斷：

　　1.肝癌標記物：血清肝癌標記物文獻報道達幾十種，其中最重要的是甲胎蛋白。

　　甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)對肝細胞癌的診斷有很高的臨床價值，是各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法。我國肝癌患者中約60%～70P高于正常值。AFP異質體的檢測有助于AFP陰性患者的診斷。據報道，老年人肝癌患者的AFP陽性率較低。利用AFP檢測，如AFP≥400ng/ml持續1個月或≥200ng/ml持續2個月，無活動性肝炎證據并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的診斷。AFP是目前最好的早期診斷方法，此診斷可早于肝癌癥狀6～12個月。此外，尚可利用AFP作為療效的觀察指標。

　　肝癌的其他多種標記物對肝癌定性診斷皆缺乏特異性，其價值遠不如AFP。聯合應用對AFP陰性病例的診斷有一定的參考價值，應用比較普遍的有：

　　①堿性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏單位以下，約有20%的肝癌病例此酶活性增高。

　　②-谷氨酰轉肽酶(-GT)：正常值在40單位以下，約有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200單位，提示預后不良。

　　2.肝功能及肝炎有關指標：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測到肝功能異常及乙、丙型肝炎標記物陽性，則提示有肝癌的肝病基礎。同時，肝功能檢測能估計手術耐受性，對協助診斷治療及預后估計有一定的幫助。

　　3.免疫指標：其檢測有助于了解病期早晚與預后好壞，亦有助于反映治療效果，常用的有結核菌素皮試(OT試驗)、淋巴細胞轉化試驗、自然殺傷細胞(NK)、巨噬細胞活力、T細胞亞群測定等。

　　4.影像學

　　1)肝區X線片檢查：肝區X線片檢查是一項應用已久的技術，主要用于肝癌鑒別診斷，能發現是否有肝內腫瘤鈣化。

　　2)超聲顯像(ultrasonography，US)：超聲顯像是肝癌診斷中最常用的方法。術中超聲顯像的應用對確定腫瘤位置及與血管的關系有重要價值。

　　3)電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)：CT已成為肝癌定位和定性診斷中最重要的常規檢查項目。CT可幫助臨床醫生明確肝癌的診斷，準確地顯示病灶在肝內的位置、數目、大小及其與重要血管的關系，對幫助治療方案的決定有著非常重要的作用。CT是目前檢出肝癌最敏感的方法之一，采用適當的增強方法，病灶檢出率可在90%以上。

　　對于疑為肝癌的微小病灶，可行CT合并肝動脈造影(CTA)，有助于檢出0.5cm的小肝癌。

　　4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種非放射性檢查方法，不應用含碘造影劑。目前對肝癌的診斷尚未超越CT檢查，但可作為CT診斷的輔助和補充手段。

　　5)肝動脈造影：選擇性或超選擇性肝動脈造影已成為肝癌診斷中的重要手段。近年由于肝動脈化療栓塞的應用，成為肝癌治療的重要方法。但由于此法屬侵入性技術，加上左肝顯示略差，在定位診斷方面應首選CT與B超。

　　6)放射性核素顯像：放射性核素顯像曾是肝癌診斷的重要手段，但由于核素顯像的分辨率低，隨著B超、CT、MRI等顯像技術的發展，核素顯像檢查的臨床應用價值有所下降。近年由于單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)和電子計算機斷層(PET)的應用以及單克隆抗體作放射免疫顯像等，又重新得到重視。其檢出低限約為2cm。此方法對肝癌與血管瘤的鑒別有較大幫助。

　　5.肝穿刺檢查：肝穿刺可取得組織做病理檢查，是肝癌可靠的定性診斷方法，但它是侵入性檢查，有出血和針道種植等并發癥的發生，曾被認為是肝癌的禁忌。但近年來，細針穿刺尤其是經皮B超或CT介導下的肝穿刺，準確性高，大大地減少了內出血的并發癥。但僅適用于各種檢查后診斷不明，而且肝內癌變無手術治療的指征者。

　　6.其他檢查：其他如腹腔鏡、可疑結節活檢及腹水中找到癌細胞對原發性肝癌的診斷亦有一定價值。