慢性淋巴細胞白血病癥狀診斷
一、癥狀
1.一般癥狀：
約1/4患者無癥狀，因檢查血常規而偶然發現，疲乏，體力活動能力下降和虛弱為常見癥狀，多在患者發生貧血或淋巴結，肝脾腫大前發生，其他少見癥狀包括CLL細胞鼻黏膜浸潤所致慢性鼻炎，感覺運動神經的多發性神經病變，對蚊蟲叮咬過敏等，在疾病的進展期，患者可有體重減輕，反復感染，出血或嚴重貧血癥狀，此外，CLL患者多為老年人，可合并有肺，心臟和腦血管疾病的表現。
2.淋巴結腫大：
80%的CLL患者診斷時有無痛性淋巴結腫大，最常見的部位為頸部，鎖骨上及腋窩淋巴結區，典型CLL淋巴結腫大無壓痛，但在合并感染時可有觸痛，高度淋巴結腫大可引起局部壓迫癥狀和影響器官功能，如口咽部淋巴結腫大可引起上呼吸道梗阻，腹腔淋巴結腫大可引起泌尿道梗阻和腎盂積水，壓迫膽管引起梗阻性黃疸，但CLL患者縱隔淋巴結腫大很少引起上腔靜脈綜合征，若出現此綜合征，高度懷疑合并肺部腫瘤。
3.肝脾腫大：
約半數CLL患者診斷時有輕度或中度肝脾腫大，常伴有飽滿感和腹脹，病程中部分患者脾大可超過臍水平，甚至延伸至盆腔，少數脾大者可伴有脾功能亢進，造成貧血和血小板減少，部分CLL患者可有肝大，肝大者肝功能異常多為輕度，多不伴黃疸，但如腹腔淋巴結腫大壓迫膽道者可產生梗阻性黃疸。
4.結外累及：
對CLL患者尸檢時常發現有臟器浸潤表現，但引起器官功能異常者少見，例如，一半以上患者尸檢發現腎間質有白血病細胞浸潤，但罕見腎功能衰竭者，在某些器官和組織伴有白血病細胞浸潤時可產生癥狀，如在眼球后，咽部，表皮，前列腺，性腺及淋巴組織，白血病細胞浸潤可引起突眼，上呼吸道阻塞，頭皮結節，尿道梗阻等相應癥狀，肺間質浸潤者肺X線攝片顯示結節或粟粒樣改變，可致肺功能障礙，胸膜浸潤可產生血性或乳糜樣胸腔積液，白血病細胞浸潤可致消化道黏膜增厚，產生潰瘍，出血，吸收不良，CLL中樞神經系統浸潤少見，可產生頭痛，腦膜炎，腦神經麻痹，反應遲鈍，昏迷等癥狀。
5.少見臨床表現
(1)轉化為侵襲性淋巴瘤/白血病：
10%～15%患者轉化為侵襲性淋巴瘤/白血病，最常見轉化為Richter綜合征，表現為進行性肝，脾，淋巴結增大，發熱，腹痛，體重減輕，進行性貧血和血小板減少，外周血淋巴細胞迅速增多，淋巴結活檢病理為大B細胞或免疫母細胞淋巴瘤，通過免疫表型，細胞遺傳學，免疫球蛋白重鏈基因重排，DNA序列分析等研究，證明有1/2 Richter綜合征患者其大淋巴細胞來源于CLL的單一克隆，Richter綜合征患者對全身化療反應很差，一般生存期4～5個月，CLL還可轉為幼淋巴細胞白血病，急性淋巴細胞白血病，漿細胞白血病，多發性骨髓瘤，霍奇金淋巴瘤等。
(2)自身免疫性疾病：
約20%的CLL患者可合并Coombs試驗陽性的自身免疫性溶血性貧血，其中一半患者有明顯臨床表現，2%CLL患者合并免疫性血小板減少，CLL臨床病情嚴重程度與是否合并免疫性貧血和血小板減少無相關，合并自身免疫性溶血和血小板減少患者一般對腎上腺皮質激素反應良好，對腎上腺皮質激素若無效者可試用大劑量靜脈注射丙種球蛋白，脾切除或脾區照射。
(3)純紅細胞再生障礙性貧血：
有報道CLL合并純紅細胞再障患者可高達6%，臨床表現為嚴重貧血，骨髓幼紅細胞和外周血網織紅細胞減低，但不伴有粒細胞和血小板減少，腎上腺皮質激素可有短暫療效，大多數患者對化療有效，可升高血紅蛋白數值，同時伴CLL病情減輕，環孢素A并用或不用腎上腺皮質激素對合并純紅細胞再障的CLL患者也有效，但常僅為血紅蛋白量升高，CLL病情無改善。
6.繼發惡性腫瘤
CLL患者可因自身免疫缺陷或化療導致繼發性惡性腫瘤，最常見為肺癌和惡性黑色素瘤，其他腫瘤有霍奇金淋巴瘤，急性髓細胞性白血病，慢性髓細胞性白血病，多發性骨髓瘤等。
二、診斷
1.國內診斷標準 綜合近15年國內報告并參考國外文獻，CLL的診斷標準歸納修訂如下。
(1)臨床表現：
①可有疲乏、體力下降、消瘦、低熱、貧血或出血表現。
②可有淋巴結(包括頭頸部、腋窩、腹股溝)、肝、脾腫大。
(2)實驗室檢查：
①外周血白細胞>10×109/L，淋巴細胞比例50%，絕對值>5×109/L，形態以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞和不典型淋巴細胞。上述異常持續≥3個月。
②骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。
③免疫分型：B-CLL：CD5、CD19、CD20陽性;小鼠玫瑰花結試驗陽性;sIg弱陽性，呈κ或λ單克隆輕鏈型;CD10、CD22陰性。T-CLL：CD2、CD3、CD8和(或)CD4陽性;綿羊玫瑰花結試驗陽性;CD5陰性。
(3)排除其他疾病：
①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細胞白血病;
②排除病毒感染、結核、傷寒、傳染性單核細胞增多癥等其他引起淋巴細胞增多疾患者。
根據外周血及骨髓中淋巴細胞、幼稚淋巴細胞及不典型淋巴細胞的不同比例可將B細胞型慢性淋巴細胞白血病(B-CLL)分為3種類型：
①典型CLL：90%以上為類似成熟的小淋巴細胞;
②CLL伴隨幼淋巴細胞增多(CLL/PL)：幼稚淋巴細胞>10%，但<50%;
③混合型：有不同比例的不典型淋巴細胞，細胞體積大、核/質比例減低，胞質呈不同程度嗜堿性染色，有或無嗜天青顆粒。
2.國際診斷標準 國際CLL工作會議(IWCLL)及美國國家癌癥研究所(NCI)CLL協作組標準。
(1)外周血淋巴細胞絕對值增加>5×109/L，經反復檢查，至少持續4周以上(NCI)，或10×109/L，持續存在(IWCLL)。
(2)以成熟的小淋巴細胞為主，形態分型：①典型CLL：不典型淋巴細胞≤10%。②LL/PL：外周血幼淋巴細胞占11%～54%。③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴細胞，但幼淋巴細胞<10%。
(3)B-CLL免疫分型：SMIg /-，呈κ或λ單克隆輕鏈;CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，FCM7 /-，CD22 /-。
(4)至少進行一次骨髓穿刺和活檢，涂片顯示增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞>30%;活檢呈彌漫或非彌漫浸潤。
診斷評析：患者年齡是診斷CLL的重要參數，因為95%的CLL發生在50歲以后。病史中頸部和(或)左上腹無痛性腫塊有提示價值，據此應即查血常規。如顯示白細胞總數增高，淋巴細胞絕對數≥5×109/L，并持續存在，應高度疑似CLL，在除外引起淋巴細胞增多的其他原因后可做出基本診斷。進一步行血涂片顯微鏡下復核，如成熟的小淋巴細胞占60%以上則可確診。骨髓涂片通常和血涂片的結果是一致的，具有輔助診斷作用。骨髓病理切片可了解病變的程度，在核實診斷的同時，為治療方案的選擇及預后判斷提供參考依據。由于B-CLL的白血病細胞有較特異的免疫表型，對不典型病例有助于鑒別診斷。各種影像學檢查主要用于了解疾病范圍，不是診斷的依據。
從上述剖析中可看出，病史及體格檢查可提供診斷線索，而血液學檢測則具決定價值，免疫學檢查有輔助作用。
