膜增生性腎小球腎炎癥狀診斷

　一、癥狀

　　本組疾病在原發(fā)性腎小球病中較少見(jiàn)，也是腎病綜合征中為數(shù)不多的增殖性腎炎之一。各種病理類型的臨床表現(xiàn)基本相似，無(wú)論本病的臨床表現(xiàn)為何種綜合征，幾乎都有蛋白尿和血尿同時(shí)存在，蛋白尿?yàn)榉沁x擇性，血尿常為鏡下持續(xù)性血尿，有10%～20%患者常于呼吸道感染后出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿，為嚴(yán)重的、多樣尿紅細(xì)胞畸形的腎小球源性血尿。約1/3以上患者伴有高血壓，高血壓的程度一般比較輕，但也有個(gè)別病例，尤其是Ⅱ型患者，可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，大劑量的激素治療也有可能誘發(fā)高血壓危象。至少有半數(shù)的患者出現(xiàn)急性或慢性腎功能不全，在發(fā)病初期出現(xiàn)腎功能不全常提示預(yù)后不良。患者常于起病后即有較嚴(yán)重的正細(xì)胞正色素性貧血，表現(xiàn)為面色蒼白，氣短、乏力，并且貧血的程度與腎功能減退程度不成比例。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與紅細(xì)胞表面的補(bǔ)體激活有關(guān)，也可能因?yàn)槊?xì)血管的病變使紅細(xì)胞的壽命縮短。

　　本病發(fā)病時(shí)，至少有1/2的患者表現(xiàn)為腎病綜合征;約1/4的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿;還有1/4～1/3的患者表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，伴有紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型尿、高血壓和腎功能不全。約有一半的患者可有前驅(qū)呼吸道感染史，40%在起病前有抗“O”滴度升高和鏈球菌感染的其他證據(jù)。有的患者可發(fā)生部分脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(Barraquar-Simmons病)，尤其是Ⅱ型病變，甚至可以在還沒(méi)有腎臟病臨床表現(xiàn)時(shí)發(fā)生。某些患者可顯示X-連鎖遺傳。先天性的補(bǔ)體和a1-抗胰蛋白酶缺乏也易發(fā)生在本病Ⅰ型。在腎病綜合征時(shí)，可發(fā)生腎靜脈血栓形成。盡管本病發(fā)展有高度的個(gè)體差異性，但本病病情總體上呈緩慢的進(jìn)行性進(jìn)展。因本病Ⅰ型和Ⅱ型組織病理和免疫病理改變不一樣且為兩種類型的形態(tài)，目前臨床上多認(rèn)為它們是代表不同的疾病。臨床上Ⅱ型更傾向于表現(xiàn)為腎炎征象，新月體腎炎和急性腎衰的伴發(fā)率高，而Ⅰ型具有更多腎病的特征，常有先驅(qū)感染和貧血;Ⅱ型患者血清常常有持續(xù)的低補(bǔ)體血癥，并且發(fā)病年齡較小，幾乎所有患者發(fā)病均在20歲以下，盡管也有例外。此外，Ⅱ型更容易在腎移植后復(fù)發(fā)。

　　Ⅲ型很少見(jiàn)，主要發(fā)生在兒童和青年，10～20歲為高峰，<2歲，>40歲少見(jiàn)。男女發(fā)病接近。對(duì)于該型的臨床表現(xiàn)描述很少，基本與Ⅰ型的長(zhǎng)期臨床改變相似。據(jù)Strife的描述，Ⅲ型有C3水平降低，但無(wú)C3腎炎因子。非腎綜性蛋白尿的預(yù)后比腎病綜合征表現(xiàn)者要好。該型進(jìn)入終末期腎病的個(gè)體差異比較大，在長(zhǎng)期的病程中，有些患者病情可以比較穩(wěn)定甚至逐漸改善。

　　二、診斷

　　本病診斷的主要依據(jù)是病理檢查結(jié)果，電鏡和免疫熒光檢查可以區(qū)分Ⅰ型和Ⅱ型。持續(xù)性的低補(bǔ)體血癥，持續(xù)無(wú)選擇性的蛋白尿(或腎病綜合征)伴有嚴(yán)重的多樣畸形的紅細(xì)胞尿，與腎功能下降不成比例的貧血，常提示該病發(fā)生。C3腎炎因子和血補(bǔ)體C3同時(shí)降低常提示病情活動(dòng)。低C3血癥還見(jiàn)于其他繼發(fā)性腎小球病如：活動(dòng)性肝病、白血病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、和免疫球蛋白血癥，因其有原發(fā)病的特征不難鑒別。

　　由于MPGN常在上呼吸道感染之后急性起病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，甚至半數(shù)左右患者抗“O”鏈球菌感染的證據(jù)呈陽(yáng)性，故應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎相鑒別。后者常有肉眼血尿，而血補(bǔ)體水平在2個(gè)月內(nèi)常恢復(fù)正常。本病肉眼血尿在發(fā)病后第1年內(nèi)較為少見(jiàn)，而持續(xù)的低補(bǔ)體血癥則應(yīng)懷疑本病。另外鏈球菌感染后腎炎的病理常表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，結(jié)合病理檢查不難區(qū)分。

　　Ⅳ型系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期，補(bǔ)體，尤其C3常降低，病理檢查有時(shí)也有系膜結(jié)構(gòu)向基底膜和內(nèi)皮間長(zhǎng)入形成間位，病變累及廣泛，免疫復(fù)合物可以沉積于腎小球的各個(gè)部位，與本病Ⅰ型有些混淆，但是注意結(jié)合臨床其他表現(xiàn)和免疫熒光檢查的C1q的陽(yáng)性程度以及血清免疫學(xué)檢查可加以鑒別。

　　Ⅰ型的病理檢查系膜區(qū)明顯擴(kuò)張，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性硬化灶，與糖尿病腎小球硬化或者輕鏈沉積病的光鏡改變相似，但是免疫熒光和電鏡的結(jié)果可以容易地將本病和其他疾病區(qū)分開(kāi)，當(dāng)然結(jié)合臨床表現(xiàn)，血生化和血清免疫學(xué)檢查就更容易鑒別。

　　應(yīng)與其他的繼發(fā)性系膜毛細(xì)血管性腎炎相鑒別。如乙肝相關(guān)性腎炎，根據(jù)病毒血清學(xué)及腎臟組織乙肝病毒抗原標(biāo)志物可以鑒別。冷球蛋白血癥臨床與病理均與該病相似，但很少見(jiàn)，并且前者有相應(yīng)的全身表現(xiàn)，病理有腎臟小血管炎和透明血栓形成提示為繼發(fā)性的病變。