一、癥狀

　　潛伏期一般為10～15天，可短至4天，長(zhǎng)至21天，感染乙腦病毒后，癥狀相差懸殊，大多無(wú)癥狀或癥狀較輕，僅少數(shù)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為高熱，意識(shí)變化，驚厥等。

　　1.病程

典型的病程可分為下列4期。

　　(1)初期：

病初3天即病毒血癥期，起病急，一般無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，可有發(fā)熱，神萎，食欲不振，輕度嗜睡，大兒童可訴有頭痛，嬰幼兒可出現(xiàn)腹瀉，體溫在39℃ 左右，持續(xù)不退，此時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征常不明顯而誤為上感，少數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠，激惹或頸項(xiàng)輕度抵抗感。

　　(2)極期：

病程3～10天，此期患者除全身毒血癥狀加重外，突出表現(xiàn)為腦損害癥狀明顯。

　　①高熱：體溫持續(xù)升高達(dá)40℃以上并持續(xù)不退直至極期結(jié)束，高熱持續(xù)7～10天，輕者短至3～5天，重者可3～4周以上，一般發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，臨床癥狀越重。

　　②意識(shí)障礙：患者全身癥狀加重，且出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，患者意識(shí)障礙加重，由嗜睡轉(zhuǎn)入昏迷，發(fā)生率50%～94%，昏迷愈早，愈深，愈長(zhǎng)，病情愈重，持續(xù)時(shí)間大多1周左右，重癥者可達(dá)1個(gè)月以上。

　　③驚厥：發(fā)生率40%～60%，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，重者驚厥反復(fù)發(fā)作，甚至肢體強(qiáng)直性痙攣，昏迷程度加深，也可出現(xiàn)錐體束癥狀及四肢不自主運(yùn)動(dòng)。

　　④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：乙腦的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在病程10天內(nèi)出現(xiàn)，第2周后就少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，常有淺反射消失或減弱，深反射先亢進(jìn)后消失，病理性錐體束征如巴賓斯基征等可呈陽(yáng)性，常出現(xiàn)腦膜刺激征，由于病毒毒素侵襲腦血管內(nèi)皮，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞，蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)束膜的上皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥和變性，乃出現(xiàn)不同程度的腦膜刺激征，如頸強(qiáng)，凱爾尼格征與布魯津斯基征陽(yáng)性，重癥者有角弓反張，嬰幼兒多無(wú)腦膜刺激征，但常有前囟隆起，深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹(大小便失禁或尿潴留)與自主神經(jīng)受累有關(guān)，昏迷時(shí)，除淺反射消失外，尚可有肢體強(qiáng)直性癱瘓，偏癱較單癱多見(jiàn)，或全癱，伴肌張力增高，膝，跟腱反射先亢進(jìn)，后消失。

　　⑤腦水腫及顱內(nèi)壓增高：重癥患者可有不同程度的腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生率25%～63%，輕度顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為面色蒼白，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，驚厥，血壓升高，脈搏先加速后減慢，早期神志清楚但表情淡漠，并迅速轉(zhuǎn)入嗜睡，恍惚，煩躁或譫妄，呼吸輕度加深加快，重度腦水腫的表現(xiàn)為面色蒼白，反復(fù)或持續(xù)驚厥，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，體溫升高，意識(shí)障礙迅速加深，呈淺昏迷或深昏迷，瞳孔忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球可下沉，出現(xiàn)各種異常呼吸，可進(jìn)展至中樞性呼吸衰竭，甚至發(fā)生腦疝，包括小腦幕裂孔疝(又稱顳葉鉤回疝)及枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)，前者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，逐漸發(fā)展至深昏迷，病側(cè)瞳孔散大，上眼瞼下垂，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和錐體束征陽(yáng)性;枕骨大孔疝表現(xiàn)為極度躁動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大或?qū)夥瓷湎В}搏緩慢，呼吸微弱或不規(guī)則，但患者常突然發(fā)生呼吸停止。

　　⑥呼吸衰竭：發(fā)生在極重型病例，發(fā)生率15%～40%，極重型乙腦因腦實(shí)質(zhì)炎癥，缺氧，腦水腫，腦疝，低血鈉腦病等引起中樞性呼吸衰竭，其中以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹饕颍幽X呼吸中樞發(fā)生病變時(shí)，可迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙吸氣，嘆息樣呼吸，中樞性換氣過(guò)度，呼吸暫停，潮氏呼吸及下頜呼吸等，最后呼吸停止，當(dāng)發(fā)生中樞性呼吸衰竭呼吸停止后，再出現(xiàn)自主呼吸的可能性極小，此外，又可因并發(fā)肺炎或在脊髓受侵犯后，引起呼吸肌癱瘓而發(fā)生周圍性呼吸衰竭。

　　高熱，驚厥，呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，尤為呼吸衰竭常為致死的主要原因。

　　⑦循環(huán)衰竭：少數(shù)乙腦患者可發(fā)生循環(huán)衰竭，表現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，肢端冰涼并伴有嘔吐咖啡色液體，其產(chǎn)生原因多為內(nèi)臟淤血，使有效循環(huán)血容量減少;胃腸道滲血，出血;乙腦極期因代謝紊亂，毒素吸收產(chǎn)生血管麻痹;心肌病變產(chǎn)生心功能不全;延腦血管舒縮中樞的損害等所致，消化道出血的患者常可危及生命，應(yīng)予重視。

　　大多數(shù)患者經(jīng)3～10天極期病程后，體溫開(kāi)始下降，病情逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)入恢復(fù)期。

　　(3)恢復(fù)期：

此時(shí)患者體溫可在2～5天逐漸下降及恢復(fù)正常，意識(shí)障礙開(kāi)始好轉(zhuǎn)，昏迷患者經(jīng)過(guò)短期的精神呆滯或淡漠而漸轉(zhuǎn)清醒，神經(jīng)系統(tǒng)病理體征逐漸改善而消失，部分患者恢復(fù)較慢，需達(dá)1～3個(gè)月以上，重癥患者因腦組織病變重，恢復(fù)期癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)低熱，多汗，失眠，神志呆滯，反應(yīng)遲鈍，精神及行為異常，失語(yǔ)或者特別多話，吞咽困難，肢體強(qiáng)直性癱瘓或不自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，癲癇樣發(fā)作等癥狀，經(jīng)過(guò)積極治療大多在半年后能恢復(fù)。

　　(4)后遺癥期：

后遺癥與乙腦病變輕重有密切關(guān)系，后遺癥主要有意識(shí)障礙，癡呆，失語(yǔ)及肢體癱瘓等，如予積極治療也可有不同程度的恢復(fù)，昏迷后遺癥患者長(zhǎng)期臥床，可并發(fā)肺炎，褥瘡，尿道感染，癲癇樣發(fā)作后遺癥有時(shí)可持續(xù)終身。

　　2.嬰兒乙腦臨床特點(diǎn)

發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為輕瀉，流涕，輕咳，喘息，嗜睡，易驚或哭鬧，且驚厥發(fā)生率高，無(wú)腦膜刺激癥者比例高，但常有前囟隆起，腦脊液檢查正常者較多，并發(fā)癥少。

　　3.老年人乙腦臨床特點(diǎn)

60歲以上患者，發(fā)病急，均有高熱，病情嚴(yán)重，重型及極重型占86.1%及91.7%，出現(xiàn)昏迷時(shí)間早，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，部分伴循環(huán)衰竭及腦疝，病死率高達(dá)66.6%，多并發(fā)肺內(nèi)感染，尿路感染，消化道出血，心肌損害等。

　　4.臨床分型

臨床上根據(jù)病情輕重的不同，可分為以下4種類型。

　　(1)輕型：

患者神志始終清醒，但有不同程度的嗜睡，一般無(wú)驚厥，體溫在38～39℃左右，頭痛及嘔吐不嚴(yán)重，可有輕度腦膜刺激癥狀，多數(shù)在1周左右恢復(fù)，一般無(wú)后遺癥，輕型中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯者臨床上常易漏診。

　　(2)普通型：

體溫常在39～40℃之間，有意識(shí)障礙如昏睡或昏迷，頭痛，嘔吐，腦膜刺激癥狀明顯，腹壁反射和提睪反射消失，深反射亢進(jìn)或消失，可有一次或數(shù)次短暫驚厥，伴輕度腦水腫癥狀，病程約7～14天，無(wú)或有輕度恢復(fù)期神經(jīng)精神癥狀，無(wú)后遺癥。

　　(3)重型：

體溫持續(xù)在40℃或更高，神志呈淺昏迷或昏迷，煩躁不安，常有反復(fù)或持續(xù)驚厥，瞳孔縮小，對(duì)光反射存在，可有定位癥狀或體征，如肢體癱瘓等，偶有吞咽反射減弱，可出現(xiàn)重度腦水腫癥狀，病程常在2周以上，昏迷時(shí)間長(zhǎng)者腦組織病變恢復(fù)慢，部分患者留有不同程度后遺癥。

　　(4)極重型：

此型患者于初熱期開(kāi)始體溫迅速上升，可達(dá)40.5～41℃或更高，伴反復(fù)發(fā)作難以控制的持續(xù)驚厥，于1～2天內(nèi)進(jìn)展至深昏迷，常有肢體強(qiáng)直性癱瘓，臨床上有重度腦水腫的各種表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展呈循環(huán)衰竭，呼吸衰竭甚至發(fā)生腦疝，病死率高，存活者常有嚴(yán)重后遺癥。

　　5.腦部病變定位

　　(1)腦干上位：

病變累及大腦及間腦，未侵犯腦干，臨床上有昏睡或昏迷，壓眼眶時(shí)出現(xiàn)假自主運(yùn)動(dòng)，或去皮質(zhì)強(qiáng)直，如顳葉損害可致聽(tīng)覺(jué)障礙;若枕葉損害可有視力障礙，視物變形等，眼球運(yùn)動(dòng)存在，早期瞳孔偏小或正常，頸皮膚刺激試驗(yàn)時(shí)瞳孔可散大，呼吸始終正常，若丘腦下部病變，該部位是自主神經(jīng)的較高級(jí)中樞，又是體溫調(diào)節(jié)中樞，可出現(xiàn)出汗，面紅，心悸及心律不齊等自主神經(jīng)功能紊亂，還可出現(xiàn)超高熱等體溫調(diào)節(jié)障礙。

　　(2)上腦干部位：

病變?cè)谥心X水平，同時(shí)有第3對(duì)至第8對(duì)腦神經(jīng)中的部分神經(jīng)受影響，患者處于深昏迷，肌張力增高，眼球活動(dòng)遲鈍，瞳孔略大，對(duì)光反射差或消失，呼吸異常，呈中樞性換氣過(guò)度，引起呼吸性堿中毒，頸皮膚刺激試驗(yàn)可見(jiàn)瞳孔有反應(yīng)性擴(kuò)大現(xiàn)象，但反應(yīng)遲鈍，若中樞雙側(cè)受損，致錐體束下行通路受損，可引起四肢癱瘓，稱去大腦強(qiáng)直，若單側(cè)中腦受損，則呈對(duì)側(cè)偏癱。

　　(3)下腦干部位：

病變相當(dāng)于腦橋與延腦水平，伴Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)受影響，有深昏迷，壓眼眶無(wú)反應(yīng)，角膜反射及瞳孔反應(yīng)消失，頸皮膚刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，瞳孔不擴(kuò)大，吞咽困難，喉部分泌物積聚，迅速發(fā)生中樞性呼吸衰竭。

　　二、診斷

　　診斷依據(jù)：

　　1、有明顯的季節(jié)性，主要在7～9三個(gè)月內(nèi)，患者多為兒童及青少年;

　　2、發(fā)病急驟，突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，且在2～3天后逐漸加重，重癥患者可迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、吞咽困難及呼吸衰竭等表現(xiàn);

　　3、早期常無(wú)明顯體征，2～3天后常見(jiàn)腦膜刺激征、腹壁反射、提睪反射消失、巴賓斯基征陽(yáng)性、四肢肌張力增高等即應(yīng)考慮本病。

　　4、確診依賴血清學(xué)診斷，特異性IgM在病后第4天即可出現(xiàn)陽(yáng)性，病后2～3周達(dá)到高峰。國(guó)內(nèi)孫靜2000年研究證實(shí)，逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)，有助于臨床乙腦患者快速診斷，敏感性較高，特異性可靠，與RHPT方法的聯(lián)合應(yīng)用將大大提高目前乙腦患者的診斷率。

　　5、常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn))，有輔助診斷意義，可用于臨床回顧性診斷。