一、臨床表現(xiàn)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時(shí)間多發(fā)性構(gòu)成了MS的主要臨床特點(diǎn)。
MS可急性、亞急性或慢性起病，我國(guó)MS患者急性或亞急性起病較多，MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜。
1、首發(fā)癥狀
包括一個(gè)或多個(gè)肢體局部無(wú)力麻木、刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊(視神經(jīng)炎)，復(fù)視，平衡障礙，膀胱功能障礙(尿急或尿流不暢)等，某些病人表現(xiàn)急性或逐漸進(jìn)展的痙攣性輕截癱和感覺(jué)缺失。這些癥狀通常持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)天或數(shù)周后消失，但仔細(xì)檢查仍可發(fā)現(xiàn)一些殘留體征。
2.首次發(fā)病后
可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期，可再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀再發(fā)。感染可引起復(fù)發(fā)，女性分娩后3個(gè)月左右更易復(fù)發(fā)，體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化。復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多，多次復(fù)發(fā)及不完全緩解后病人的無(wú)力、僵硬、感覺(jué)障礙、肢體不穩(wěn)、視覺(jué)損害和尿失禁等可愈來(lái)愈重。
3.臨床常見(jiàn)癥狀體征
MS患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征，患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和麻木感，檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示MS的兩個(gè)體征。
(1)肢體癱瘓多見(jiàn)，
常見(jiàn)不對(duì)稱性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無(wú)力或沉重感。
(2)約半數(shù)病例可見(jiàn)視力障礙，
自一側(cè)開(kāi)始，隔一段時(shí)間再侵犯另一側(cè)，或短時(shí)間內(nèi)兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有多次緩解-復(fù)發(fā)，可于數(shù)周后開(kāi)始恢復(fù)。
(3)眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，
復(fù)視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征;其他腦神經(jīng)受累少見(jiàn)，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構(gòu)音障礙和吞咽困難等。
(4)半數(shù)以上患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙，
包括深感覺(jué)障礙和Romberg征。
(5)約半數(shù)病例可見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)，
但Charcot三主征(眼震、意向震顫和吟詩(shī)樣語(yǔ)言)僅見(jiàn)于部分晚期MS患者。
(6)神經(jīng)電生理檢查證實(shí)，
MS可合并周圍神經(jīng)損害(如多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病)，可能因周圍神經(jīng)P1蛋白與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MBP為同一組分，均發(fā)生脫髓鞘所致。
(7)可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，
多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見(jiàn)淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語(yǔ)言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。
晚期病例檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼球震顫和構(gòu)音障礙、某些或全部肢體可出現(xiàn)錐體束征、感覺(jué)或小腦體征。已經(jīng)確認(rèn)某些癥狀在MS極為罕見(jiàn)，如失語(yǔ)癥、偏盲、錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、嚴(yán)重肌萎縮和肌束顫動(dòng)等，常可作為MS的除外標(biāo)準(zhǔn)。
4.除上述神經(jīng)缺失癥狀外，
MS的發(fā)作性癥狀也不容忽視。例如，Lhermitte征是過(guò)度前屈頸部時(shí)出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。球后視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，也常見(jiàn)單肢痛性痙攣發(fā)作、眼前閃光、強(qiáng)直性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)等。但這些極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，傾向以固定模式在數(shù)天、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)頻繁再發(fā)，可完全緩解。某些以罕見(jiàn)癥狀或非常規(guī)方式起病的MS病例常使診斷困難，如年輕患者典型三叉神經(jīng)痛，特別是雙側(cè)性應(yīng)高度懷疑MS。
5.視神經(jīng)脊髓炎和橫斷性脊髓炎
兩個(gè)特殊綜合征，是MS最典型的發(fā)病模式，也是建立MS診斷的特異性依據(jù)。當(dāng)然，以上綜合征，本身也可以是一獨(dú)立的疾病，在一段時(shí)間內(nèi)MS的診斷只能是假設(shè)的。
(1)視神經(jīng)炎：
約有25%的MS患者(在兒童比例更大)球后或視神經(jīng)炎是首發(fā)癥狀。其特點(diǎn)為急性發(fā)展，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1～2天有眶周疼痛，疼痛可因眼球運(yùn)動(dòng)或觸壓眼球而加劇。少數(shù)患者視力減退在數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，類似壓迫性病變或視神經(jīng)固有腫瘤的表現(xiàn)。常發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)暗點(diǎn)和盲點(diǎn)(偏心)。也常見(jiàn)其他范圍不同的視野缺陷，甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時(shí)或幾天或幾周內(nèi)雙側(cè)視神經(jīng)受累。有1/8的患者將重發(fā)。約有一半患者有視盤腫脹、水腫(視盤炎)。視盤炎出現(xiàn)與否取決于脫髓鞘病損距視盤的距離。視盤炎和因顱內(nèi)壓增高所致的視盤水腫不同，前者常表現(xiàn)為嚴(yán)重而突發(fā)的視力喪失。視神經(jīng)事實(shí)上是大腦傳導(dǎo)束的一部分。視神經(jīng)受累符合MS僅侵犯CNS的原則。
約1/3的視神經(jīng)炎患者完全恢復(fù)，剩余的大部分即使有嚴(yán)重的視力減退和視神經(jīng)盤蒼白也可有明顯的改善。色覺(jué)障礙常持續(xù)存在。視力改善一般在發(fā)病后2周，或在經(jīng)皮質(zhì)激素治療后不久。一旦神經(jīng)功能開(kāi)始改善，在數(shù)月內(nèi)可持續(xù)好轉(zhuǎn)。
1/2或更多的單純視神經(jīng)炎患者最終發(fā)生MS其他的癥狀和體征。如果首次視神經(jīng)炎發(fā)作于兒童期，發(fā)展為MS的危險(xiǎn)性最低(提示一些在兒童期發(fā)病的疾病類型不同)。Rizzo和Lessel在一項(xiàng)前瞻性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發(fā)病15年后發(fā)展為MS。觀察時(shí)間越長(zhǎng)、檢查越細(xì)致發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展成為MS的比例越高。多數(shù)在首次發(fā)作的5年內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀。實(shí)際上，很多臨床為單純視神經(jīng)炎的患者，MRI發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)有MS病灶，說(shuō)明無(wú)癥狀播散性病損已存在。
是否不伴隨其他脫髓鞘證據(jù)的單純性視神經(jīng)炎是一種局限型的MS或者是另一種疾病過(guò)程尚有爭(zhēng)論。常見(jiàn)的視神經(jīng)炎的病理基礎(chǔ)是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲(chóng)對(duì)視神經(jīng)的壓迫很少引起中心或偏心盲點(diǎn)。
(2)急性橫貫性脊髓炎：
是常見(jiàn)的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變，無(wú)論是單一急性病程還是慢性(多發(fā))病程類型，在多數(shù)情況下被視為MS的一種表現(xiàn)形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經(jīng)炎是等義的。用橫貫來(lái)形容脊髓炎是不準(zhǔn)確的，意指脊髓橫斷面的結(jié)構(gòu)都受累及，一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數(shù)情況脊髓的癥狀是不對(duì)稱、不完全的。
該病的臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)下肢癱瘓、軀干感覺(jué)平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細(xì)胞增高和蛋白升高，但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發(fā)病前數(shù)周內(nèi)有感染性疾病史，這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發(fā)病的同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)癥狀性病灶，或者5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌散的臨床癥狀。因此，急性橫貫性脊髓炎較視神經(jīng)炎與MS相關(guān)性為小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)橫貫性脊髓炎會(huì)發(fā)展為MS，只有長(zhǎng)期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。
同一部位復(fù)發(fā)性脊髓炎，經(jīng)細(xì)致的MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現(xiàn)寡克隆帶。此種情況臨床不少見(jiàn)。多數(shù)人同意，這是一種局限性、復(fù)發(fā)性的脊髓型MS。值得一提的是，單純的復(fù)發(fā)性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡，合并有結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣，視神經(jīng)炎也有僅局限于視神經(jīng)的多次復(fù)發(fā)。
一旦MS的診斷成立，可發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)臨床綜合征規(guī)律地出現(xiàn)。約1/2的患者為混合或全身型，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征;另30%～40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟(jì)失調(diào)和四肢末端深感覺(jué)障礙，基本符合脊髓型MS。非對(duì)稱性痙攣性下肢癱瘓是進(jìn)展型MS最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。
MS患者常表現(xiàn)有精神異常，部分病例表現(xiàn)為欣快。更多的病例表現(xiàn)為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯(cuò)亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態(tài)可有一定規(guī)律地發(fā)生于疾病的后期。MS的認(rèn)知障礙較符合前面所述的“皮質(zhì)下癡呆”。有嚴(yán)重意志缺失的額葉綜合征是晚期MS常見(jiàn)特征。2%～3%的MS患者在其病程的某一時(shí)期有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作，這是由大腦皮質(zhì)或臨近皮質(zhì)的病癥引起。
6.其他變異型MS
(1)急性多發(fā)性硬化：
是罕見(jiàn)的惡性型MS，表現(xiàn)為在幾周內(nèi)大腦、腦干、脊髓聯(lián)合受累，導(dǎo)致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態(tài)，有明顯腦神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束異常，癥狀進(jìn)行性發(fā)展可在幾周或數(shù)月內(nèi)死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的典型急性MS斑。惟一與一般型MS不同的是多數(shù)硬化斑的新舊一致，許多靜脈周圍髓鞘脫失區(qū)融合明顯。通常CSF細(xì)胞反應(yīng)活躍(細(xì)胞數(shù)增加)。
(2)多發(fā)性硬化并發(fā)周圍神經(jīng)病：
MS的患者可同時(shí)伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病或各種各樣的單神經(jīng)病。這種關(guān)系帶來(lái)一些推測(cè)和矛盾。這種結(jié)合的偶發(fā)性提示MS和周圍神經(jīng)病發(fā)生的可能是巧合，但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周圍神經(jīng)病。中樞和周圍神經(jīng)都可發(fā)生自身免疫性脫髓鞘改變，發(fā)生在后者導(dǎo)致慢性、炎性多發(fā)性周圍神經(jīng)病。當(dāng)然，根性和周圍神經(jīng)性運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)癥狀也可因累及脊髓神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)或脊髓腹側(cè)白質(zhì)內(nèi)穿出纖維。在MS的后期有患維生素缺乏性周圍神經(jīng)病的可能。
二、診斷
1、病灶
臨床上有二個(gè)或二個(gè)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)好發(fā)部位的病灶如視神經(jīng)、脊髓、腦干等損害的客觀體征。
2.病程
呈緩解和復(fù)發(fā)。二次發(fā)作間隔至少一個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上，或階段性進(jìn)展病程超過(guò)半年。
3.起病年齡
在10～50歲間。
4.其他原因的排除
四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均具備者則可診斷為“臨床確診”;如1、2缺少一項(xiàng)者，則診斷“臨床可能是多發(fā)性硬化”;如僅有一個(gè)好發(fā)部位首次發(fā)作，則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數(shù)增高以及IgG單克隆帶的出現(xiàn)、血清抗磷脂抗體陽(yáng)性、肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。
