堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積病檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.羥基磷灰石晶體的鑒定

　羥基磷灰石晶體的鑒定需要一些非常規(guī)的技術(shù)和設(shè)備，因?yàn)閱蝹€(gè)磷灰石晶體在普通光鏡下是不可見(jiàn)的，只有當(dāng)許多晶體無(wú)規(guī)則地聚積成團(tuán)塊狀時(shí)才能在顯微鏡下見(jiàn)到，常呈球狀或錢幣狀。普通實(shí)驗(yàn)室只能用一些鈣染色的方法，如用Alizarin red stain的方法初步對(duì)光鏡下的晶體團(tuán)塊定性，染色后的晶體塊會(huì)呈現(xiàn)一種“色環(huán)”樣的改變，但這種方法只能作為初篩手段，其假陽(yáng)性和假陰性的概率都很高。

　　電子顯微鏡常被用來(lái)觀察羥基磷灰石的晶體形態(tài)，但最終的成分鑒定仍需要元素分析或電子衍射的手段。如果實(shí)驗(yàn)室能夠獲得足夠多的晶體的話，那么還可以用X線晶體衍射或紅外光譜分析的方法來(lái)確定晶體的性質(zhì)。在運(yùn)用這些高科技方法時(shí)常發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石晶體會(huì)與其他類型的晶體合并存在，其中常見(jiàn)的有焦磷酸鈣晶體或磷酸八鈣等堿性磷酸鈣晶體，而羥基磷灰石晶體本身也會(huì)被不同程度的碳酸化。

　　2.鈣磷代謝

羥基磷灰石晶體的沉積很少伴有機(jī)體的代謝異常，多灶性的沉積，特別是較大面積的晶體沉積或在一些少見(jiàn)部位的晶體沉積，常提示機(jī)體可能伴有鈣磷代謝的異常，尤其是高磷血癥要比單獨(dú)的高鈣血癥更容易造成鈣質(zhì)沉積。在這種情況下需要監(jiān)測(cè)患者血中鈣離子和磷酸根離子的濃度以及腎臟的功能。

　　3.滑液及關(guān)節(jié)囊液的檢查

急性鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥患者的關(guān)節(jié)囊及其他關(guān)節(jié)旁的組織抽出液的典型改變?yōu)椤把栏鄻印被蚰逃蜆印备缓讏椎膽覞嵋后w，甚至有時(shí)會(huì)抽出灰白色沙礫樣的顆粒。而從關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣沉積病的患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)所抽出的滑液在外觀上并無(wú)特異的表現(xiàn)，通常情況下是黏稠的，細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，類似于骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑液的改變。此外，老年性破壞性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)滑液往往是血性的，其中常可見(jiàn)到一些軟骨碎片，但細(xì)胞計(jì)數(shù)是低的。

　　其他檢查

　　4.X線表現(xiàn)

　　(1)鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥：X線平片是用于發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)沉積灶的最簡(jiǎn)便的方法，而且在實(shí)際情況中往往只需拍攝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片就足夠了，但有時(shí)還需要肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋位的影像以進(jìn)一步明確肱骨后的鈣化灶。需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論本病是否同時(shí)累及另一側(cè)關(guān)節(jié)，都需要拍攝對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)的正側(cè)位相。

　　在肩關(guān)節(jié)旁的鈣化灶，常常位于回旋套上，特別是距離岡上肌肌腱起點(diǎn)僅幾厘米處是高發(fā)部位，而肩峰下囊也常常被累及。盡管臨床上有時(shí)會(huì)求助于CT或磁共振技術(shù)來(lái)尋找一些小的鈣化灶或病變，但在干板X線照相技術(shù)下鈣化灶的形態(tài)顯示得最為清晰，其表現(xiàn)多種多樣，大小可以從幾毫米至數(shù)厘米不等，而關(guān)節(jié)內(nèi)造影對(duì)診斷回旋套撕裂很有幫助。此外，有些臨床醫(yī)師建議一經(jīng)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)旁有鈣質(zhì)沉積就應(yīng)該擴(kuò)大范圍在全身其他好發(fā)的部位(如膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手和骨盆)尋找鈣化灶，以除外多灶性的病變。

　　鈣化灶影像學(xué)的表現(xiàn)并非是一成不變的，在鈣化性關(guān)節(jié)旁炎癥的急性期鈣化灶往往會(huì)變小甚至消失，而在發(fā)作過(guò)后又會(huì)重新出現(xiàn)。即使是無(wú)癥狀的患者，鈣化灶的大小也會(huì)隨著體內(nèi)鈣磷代謝的變化而波動(dòng)，這一現(xiàn)象已被核素锝標(biāo)記的二磷酸鹽(diphosphates)骨掃描試驗(yàn)所證實(shí)。無(wú)論鈣化灶是變大還是被部分吸收，在骨掃描相上，鈣化灶的表現(xiàn)都為一個(gè)“熱點(diǎn)”。

　　關(guān)節(jié)旁的組織鈣質(zhì)沉積在X平片上有時(shí)會(huì)與骨化現(xiàn)象相混淆，但是后者會(huì)有骨小梁的形成，可以此鑒別。另一個(gè)要鑒別診斷的疾病是焦磷酸鈣沉積病，后者主要沉積于關(guān)節(jié)的纖維軟骨和關(guān)節(jié)囊，而極少沉積于關(guān)節(jié)旁的肌腱組織，其典型表現(xiàn)為與軟骨下骨平行的粗線狀高密度影，而不像堿性磷酸鈣沉積時(shí)所形成的錢幣狀高密度影。

　　(2)關(guān)節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣晶體沉積病：在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的堿性磷酸鈣晶體幾乎很難用常規(guī)的影像學(xué)方法顯像，這主要是因?yàn)檫@些在關(guān)節(jié)滑膜或滑液中所沉積的晶體顆粒十分微小，X線很容易就能透過(guò)而不能在底片上留下影像。不同類型有不同部位的鈣化表現(xiàn)，臨床上常有誤診或漏診。

　　5.滑囊液、針吸或組織活檢

由于BCP晶體很小，光鏡下不易察覺(jué)，但有時(shí)在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)光亮的錢幣狀結(jié)晶，也可用茜草紅染色(Alizarin red stain)作為初篩診斷。進(jìn)一步則需作電鏡檢查才能確診，但臨床尚不能推廣。

　　6.病理學(xué)檢查

本病的病理研究大多通過(guò)觀察肩關(guān)節(jié)的病變得到的，主要表現(xiàn)為鈣質(zhì)在纖維結(jié)締組織中的顆粒樣沉積，沉積灶為乳白色均一改變，病變周圍有炎癥的浸潤(rùn)，常伴有組織壞死或纖維結(jié)構(gòu)的缺如。在鏡下還可以在肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊等軟組織中見(jiàn)到一些直徑0.1～0.2mm的羥基磷灰石晶體微沉積灶。肌肉的鈣化常伴有退行性改變，而臨近的血管則會(huì)發(fā)生一些類似于血管炎的改變，包括血管中膜的增厚、管腔的狹窄和血栓的形成，一些小血管還可發(fā)生管腔的閉塞。其他的非特異炎性改變還包括細(xì)胞的增殖、巨細(xì)胞的吞噬反應(yīng)和新生血管的形成。

　　與其他晶體性關(guān)節(jié)病診斷不同的是，由于堿性磷酸鈣晶體并無(wú)雙折射性質(zhì)，因此不能通過(guò)相差偏振光顯微鏡來(lái)鑒定做出診斷。

　　易與骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、焦磷酸鈣沉積癥、外傷骨化性肌炎、風(fēng)濕病的各種關(guān)節(jié)鈣化病變混淆。要特別注意堿性磷灰石結(jié)晶病的肌腱鈣化與骨化和骨贅的區(qū)別，對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。