直接型頸動脈海綿竇瘺檢查

一、檢查

1.腦血管造影

腦血管造影主要了解直接型頸動脈海綿竇瘺瘺口的位置和大小，是否存在假性動脈瘤，靜脈竇有無曲張，引流靜脈的形式包括有無皮質靜脈引流，側枝供血動脈的情況，以及是否合并夾層動脈瘤等。

　　全面的腦血管造影應包括雙側頸總動脈造影，患側頸內動脈和頸外動脈的選擇造影，壓迫患側頸總動脈行健側的頸內動脈造影，以及壓迫患側行椎動脈造影?；紓阮i總動脈造影可排除合并存在的夾層動脈瘤、動脈粥樣硬化性狹窄、肌纖維發育不良或其他動脈性血管病?；紓阮i內動脈選擇性造影可顯示瘺口和引流靜脈情況，而患側頸外動脈的選擇性造影則可了解頸外動脈系統是否也參與供血。健側頸總動脈造影主要了解是否存在該側的頸動脈海綿竇瘺或合并夾層動脈瘤或假性動脈瘤。壓迫患側頸總動脈行健側頸內動脈造影或椎動脈造影觀察兩動脈系統通過Willis環的側支供血情況。

　　存在直接型頸動脈海綿竇瘺情況下，海綿竇的血管造影形態差別很大。海綿竇可呈明顯擴張的竇狀，也可呈管狀直接與硬膜的靜脈竇和眼靜脈相接。有些則表現為假性動脈瘤，充滿整個海綿竇空間。

　　直接型頸動脈海綿竇瘺的流量和流速較大，腦血管造影時海綿竇往往迅速顯影使瘺口位置的判斷困難。以下措施可幫助顯示和判定瘺口的位置：

　　(1)將普通造影管選擇插入患側的頸內動脈，于導管頭的近側壓迫頸總動脈，然后以1ml/s的速度注射造影劑使造影管頭遠端的頸內動脈和瘺口緩慢顯影，就可以比較容易地觀察到瘺口的準確位置。

　　(2)用帶球囊的雙腔導管選擇插入頸內動脈，將球囊充盈后再以前述的速度注射造影劑，也可清楚顯示瘺口位置。

　　(3)Huber方法：壓迫患側的頸總動脈，行椎動脈造影，造影劑通過后交通動脈逆行顯示瘺口的位置。

　　綜合國外的資料，瘺口在后升段(第5段)約占40%，而前曲和前升段(第2和1段)僅占6%。因此，Parkinson有關瘺口多在海綿竇段頸內動脈的前部的說法不是很準確。

　　瘺口的大小和位置在制定治療方案時非常重要。絕大部分直接型頸動脈海綿竇瘺可用球囊成功閉塞瘺口。球囊不能進入瘺口時，可用導引微導管通過瘺口進入海綿竇內，放置微彈簧圈填塞海綿竇。有些瘺口小，流速慢的頸動脈海綿竇瘺可單純經頸總動脈壓迫方法治愈。瘺口過大或頸內動脈斷裂者則需閉塞頸內動脈。

　　假性動脈瘤或海綿竇異常擴張可導致致命的鼻出血和顱內出血，應積極治療。夾層動脈瘤的存在往往會影響頸動脈海綿竇瘺的治療方案。如果對側合并有夾層動脈瘤，在治療上則不能閉塞患側的頸內動脈。而頸內動脈海綿竇段的夾層動脈瘤累及到瘺口附近時，應將瘺口和頸內動脈一并閉塞。在閉塞頸內動脈時一定要充分了解側支循環的建立情況。

　　靜脈的引流形式與臨床癥狀關系密切。眼上靜脈引流的頸動脈海綿竇瘺，通常有典型的眼部癥狀和體征。巖上、下竇引流者，易于出現腦神經麻痹癥狀。而皮質靜脈引流者，則容易出現顱內出血，顱內高壓和神經功能障礙。

　　2.CT和MRI檢查

增強的CT或MRI上可見到明顯擴張的眼靜脈，眼球突出，眼外肌充血增厚，眼瞼腫脹，球結膜水腫，鞍旁結構密度或信號明顯增高，增粗的皮質引流靜脈及伴隨的腦水腫以及顱腦外傷性改變如顱骨及顱底骨折、腦損傷和顱內血腫等。

　　3.經顱多普勒超聲

能無創、實時地了解頸動脈海綿竇瘺的血流動力學參數：

　　(1)測定患側頸內動脈的流速，包括收縮期血流速度Va、舒張期血流速度Vd及搏動指數PI。通常直接型瘺的血流速度增快，尤其是舒張期流速增快更明顯，可達200cm/s以上;同時，搏動指數降低，在0.5以下。間接型瘺血流速度和阻力指數可正常或變化不明顯。

　　(2)經眼眶測定眶周靜脈的異常頻譜可協助診斷頸動脈海綿竇瘺。眼靜脈及眶周靜脈是頸動脈海綿竇瘺最常見的引流靜脈，可發現眼上靜脈高流速、低阻力的動脈化血流征象，血流速度幾乎比正常側高1倍，而搏動指數則減少一半左右，當治療有效時恢復正常。

　　(3)經顳窗探測顱內血流，可了解盜血情況，發現大腦中動脈、大腦前動脈及對側的大腦前動脈的平均血流速度增快，同側的大腦前動脈血流方向逆轉，前后交通動脈開放。

　　(4)指示血流方向，TCD除了能檢測血流速度外，還能提示血流方向的改變，因而可用于判斷側支循環情況及引流靜脈的血流方向。TCD檢測有助于頸動脈海綿竇瘺的早期診斷、選擇治療方案和評價療效。

　　4.單光子發射電子計算機體層掃描(SPECT) 是無創的腦灌注及腦代謝的檢查方法。

應用99mTc HMPAO等放射性核素，檢測頸動脈海綿竇瘺血管內治療前后腦灌注量，評價療效。用于Matas試驗可反映側支循環狀況。如果大腦前動脈及大腦中動脈供血區的放射性核素的減少小于15%，閉塞頸動脈不會產生神經功能缺失癥狀。因此，SPECT對頸動脈海綿竇瘺的診斷和治療有一定指導作用。