急性視網(wǎng)膜壞死綜合征鑒別診斷

　一、鑒別：

　　 由于ARN可引起前葡萄膜炎、顯著的玻璃體炎癥和視網(wǎng)膜炎癥，所以應與多種類型的葡萄膜炎或其他疾病相鑒別。這些疾病包括進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征、梅毒性視網(wǎng)膜炎、大細胞淋巴瘤、Behcet病、急性多灶性出血性視網(wǎng)膜血管炎、細菌性眼內(nèi)炎、真菌性眼內(nèi)炎、類肉瘤病性葡萄膜炎等。

1.進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征：

進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征是免疫功能障礙者感染皰疹病毒后出現(xiàn)的一種獨立的壞死性視網(wǎng)膜炎，其特點是出現(xiàn)進展迅速的壞死性視網(wǎng)膜炎。與ARN不同，它很少出現(xiàn)或不出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，玻璃體炎癥發(fā)生也較輕，且疾病的早期即可出現(xiàn)后極部受累。

　　2.巨細胞病毒(CMV)性視網(wǎng)膜;

CMV性視網(wǎng)膜炎均發(fā)生于免疫抑制者或全身CMV感染的新生兒，病程長，進展緩慢，疾病早期往往累及后極部視網(wǎng)膜。病變多不是致密的黃白色壞死灶，而是呈顆粒狀外觀的炎癥改變。通常病變沿弓狀血管走行分布，并常累及視神經(jīng)，但玻璃體的炎癥反應常較輕。累及周邊部的CMV性視網(wǎng)膜炎往往表現(xiàn)出前后方向狹窄的壞死區(qū)，壞死常鄰近于色素性改變的部位，并位于其后部。CMV引起的視網(wǎng)膜壞死有獨特的“破碎的干酪”樣外觀，并常伴有視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下的滲出，但視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率沒有ARN的發(fā)生率高。根據(jù)這些特點可將其與ARN鑒別開來。

　　3.弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡膜炎；

在免疫抑制者，弓形蟲可以引起廣泛的視網(wǎng)膜壞死及嚴重的玻璃體炎，眼內(nèi)液和血清特異性抗體檢查有助于明確診斷。對于免疫抑制者.可在診斷性治療或不治療的情況下，動態(tài)觀察血清特異性抗體及臨床變化，以確定診斷。

　　4.梅毒性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎：

梅毒可引起視網(wǎng)膜動脈炎、片狀視網(wǎng)膜混濁和玻璃體炎，在HIV感染者它尚可引起廣泛的暴發(fā)性視網(wǎng)膜損害，密螺旋體和疏螺旋體血清學檢查有助于診斷。

　　5.眼內(nèi)淋巴瘤;

眼內(nèi)淋巴瘤(以往稱網(wǎng)狀細胞肉瘤)偶可引起相似于ARN的改變，病程長，急性炎癥體征不典型，但易引起視網(wǎng)膜下病變，且伴有視網(wǎng)膜色素上皮脫離，一般無大片狀視網(wǎng)膜壞死。玻璃體活組織檢查有助于明確診斷。

　　6.Behcet病性葡萄膜炎：

Behcet病可引起視網(wǎng)膜炎和顯著的視網(wǎng)膜血管炎，常伴有明顯的眼前段炎癥，前房積膿發(fā)生率高，并且反復發(fā)生。此種葡萄膜視網(wǎng)膜炎具有反復發(fā)作、復發(fā)頻繁的特點，患者常伴有明確的全身表現(xiàn)，如復發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關節(jié)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等，根據(jù)這些特點一般不難將其與ARN相鑒別。

　　7.外源性細菌性眼內(nèi)炎;

外源性細菌性眼內(nèi)炎往往有眼外傷史或內(nèi)眼手術史，炎癥進展迅速，伴有顯著的眼前段炎癥和玻璃體炎癥，行細胞涂片檢查和眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)有助于診斷。

　　8.類肉瘤病性葡萄膜炎：

類肉瘤病性葡萄膜炎常表現(xiàn)為一種肉芽腫性炎癥，進展相對緩慢，虹膜多有結節(jié)改變。眼底改變主要為視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，血管壁周圍出現(xiàn)典型的“蠟燭淚斑”，不發(fā)生視網(wǎng)膜壞死。胸部X線檢查及血清血管緊張素轉化酶水平測定有助于診斷和鑒別診斷。

　　9.中間葡萄膜炎：

ARN雖然可引起明顯的玻璃體炎癥反應，但不會引起睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣病變。此外，ARN的典型視網(wǎng)膜壞死病灶也不會見于中間葡萄膜炎。根據(jù)這些特點，易于將二者區(qū)別開來。