腹瀉的鑒別診斷應對病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進行診斷。

　　1.急性腹瀉

　　(1)急性細菌性痢疾：急性細菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病。可行成大、小流行。潛伏期多為1～2天，長可達7天。患者常以畏寒、發(fā)熱和不適感急驟起病，有腹痛、腹瀉，排便每天10余次至數十次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量紅、白細胞，糞便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。

　　中毒型菌痢以兒童多見或年齡較大，體質衰弱，營養(yǎng)不良者。中毒型菌痢有時以高熱、抽搐等毒血癥癥狀為主要表現。需以棉拭子由肛門取糞便進行鏡檢或細菌培養(yǎng)常可明確診斷。

　　急性菌痢應與阿米巴性痢疾相鑒別，鑒別要點有：

　　①阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無發(fā)熱，一般無里急后重。

　　②排便情況，較急性痢疾次數少，量較多，常呈果醬樣。

　　③腹部壓痛較輕，多在右下腹。

　　④糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。

　　(2)沙門菌屬性食物中毒：沙門菌屬性食物中毒是細菌性食物中毒的主要形式。

　　①常由于食物(肉類、蛋類、魚類)污染而暴發(fā)。

　　②往往同席多人或在集體食堂中多人發(fā)病。致病菌以腸炎、鼠傷寒與豬霍亂沙門菌較常見，潛伏期一般為8～24h。

　　③表現為急性胃腸炎，常伴畏寒、發(fā)熱等全身性感染的癥狀，早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等癥狀，偶有里急后重。

　　④腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡臭，每天數次至十數次。糞便混有未消化的食物及少量黏液，偶帶膿血。

　　霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高，隨即下降。常出現嚴重的脫水、電解質紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿，如搶救不及時，可在短時內因周圍循環(huán)衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌。

　　(3)病毒性胃腸炎：病毒性胃腸炎的主要表現為兒童或成人的夏季流行性、無菌性腹瀉。臨床特點是高度傳染性和極低的病死率，有輕度的發(fā)熱、不適感、惡心、嘔吐與稀便等癥狀。

　　主要診斷依據有：

　　①夏季流行，高度傳染。

　　②臨床癥狀和體征較輕，病程有自限性。

　　③除外其他細胞所致的腹瀉。

　　④糞便中可分離出輪狀病毒。

　　(4)霍亂與副霍亂：副霍亂系由Eltor弧菌引起，流行特點與霍亂不同，多為地方性流行。也可散發(fā)或呈跳躍式。此菌的培養(yǎng)特點，臨床表現與病理改變均與霍亂弧菌相同。

　　①霍亂的臨床特點：

　　A.潛伏期一般為2～3天，也可短至數小時或長達6天之久。

　　B.發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，嘔吐為噴射性，反復不止，糞便及嘔吐物為米泔水樣，排便量大而無糞質。

　　C.嚴重的脫水，可致周圍循環(huán)衰竭，血壓下降出現休克，嚴重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡。

　　D.常伴肌肉痙攣，尤其是腓腸肌及腹肌為明顯。

　　②診斷依據：

　　A.流行病學特點。

　　B.典型的臨床表現。

　　C.特殊的細菌學檢查與血清學檢查。

　　(5)假膜性腸炎：假膜性腸炎是由腸道內頑固性梭狀芽孢桿菌(C.difficile)異常增殖，產生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質，蛋清樣，肉眼較難辨認。將其放入10%甲醛溶液中，則外觀較清楚。

　　①臨床特點：腹水樣便，重癥者混有假膜。每天腹瀉數次至數十次，很少為膿血便。多有誘因，如大手術后、大面積燒傷、嚴重感染、應用廣譜抗生素等。

　　②診斷依據：

　　A.有誘發(fā)因素。

　　B.糞便中有假膜。

　　C.腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現頑固性梭狀芽孢桿菌，或檢出此菌的毒素。

　　(6)血吸蟲病：早期血吸蟲病中，84.6%有腹瀉，可為單純性腹瀉，大便稀溏或水樣，也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續(xù)性，少數為間歇性，病程長短不一。

　　診斷要點：

　　①與疫水接觸史。

　　②糞便毛蚴孵化法陽性。

　　③腸鏡黏膜活組織檢查，發(fā)現血吸蟲卵即可確診。

　　2.慢性腹瀉

　　(1)慢性細菌性痢疾：慢性細菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治療不當演變而成。細菌學分析，近10多年來國內志賀型菌痢逐漸減少，而弗氏型與宋氏型相對增多，弗氏型易于演變?yōu)槁浴?/p>

　　慢性菌痢的臨床特點，根據臨床表現可將其區(qū)分為下列3型：

　　①慢性隱匿型：患者過去有急性菌痢史，已隔兩個月以上無癥狀，但腸鏡檢查有病理改變或同時糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

　　②慢性遷延型：患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長期腹瀉或腹瀉便秘交替出現。糞便間歇地或經常地帶有黏液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結腸變粗變厚易觸及。患者常有營養(yǎng)不良，體重減輕與乏力。

　　③慢性型急性發(fā)作：患者在慢性過程中，因某種原因，如受涼、飲食失調激惹而急性發(fā)作。腹痛與腹瀉加重，便膿血，里急后重，可伴有發(fā)熱，臨床與急性菌痢相似。

　　慢性菌痢主要診斷依據：①過去急性痢疾史。②糞便外觀呈黏液性、黏液血便或膿血便。鏡檢可見紅細胞及白細胞。③糞便或腸鏡從病灶處取標本培養(yǎng)可獲陽性結果，多次培養(yǎng)可提高陽性結果，標本越新鮮陽性率越高。

　　糞便的性質與陽性率關系甚大，一般的規(guī)律是：膿血樣便>血性黏液便>黏液便>成形便。

　　與慢性阿米巴性痢疾鑒別，主要依靠糞便鏡檢發(fā)現溶組織阿米巴，或抗阿米巴治療有效。

　　與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學檢查和診斷性治療。

　　(2)潰瘍型腸結核：腸結核多見于20～40歲的女性，多數有腸外結核，以肺結核居多，可有消化不良癥狀。在急性進展期可有毒血癥癥狀，如發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便每天3～4次，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無膿血便。

　　主要診斷依據：

　　①有結核中毒癥狀。

　　②腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織。

　　③抗結核治療有效。

　　此外，腸外結核病史有一定參考價值。

　　(3)腸道菌群失調：在正常大便菌譜中。常住菌占90%以上，其中大腸埃希桿菌和腸球菌各占一半。過路菌不超過10%，芽孢菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數量不超過總菌數的10%。如過路菌繁殖顯著超過正常值(40%以上)，則引起菌群失調，臨床上出現腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調的重要因素之一。

　　主要診斷依據：①多有誘發(fā)因素，如體質衰弱，應用廣譜抗生素等;②大便菌譜分析;③調節(jié)菌群治療有效。

　　(4)大腸癌：大腸癌多在中年以上，排便習慣改變，便秘或腹瀉或便秘腹瀉交替、便血等。

　　主要診斷依據：

　　①近期內出現持續(xù)性腹部不適、隱痛、脹氣等。

　　②排便習慣改變。

　　③不明原因的貧血、乏力或體重減輕。

　　④結腸部位觸及腫塊。

　　⑤鋇灌腸或腸鏡檢查發(fā)現占位病變，腸鏡下活組織檢查可確診。

　　⑥直腸癌，肛門指檢可觸及腫物。

　　(5)潰瘍性結腸炎：本病在我國發(fā)病較低，臨床癥狀一般較輕，有嚴重并發(fā)癥者少見。

　　①發(fā)病以20～40歲最多。腹瀉常為早期癥狀，反復發(fā)作，經久不愈。排便每天3～4次，重者每天可達10余次。多伴里急后重。約半數患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調常為誘因。發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀，多數為黏液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現，如關節(jié)炎、虹膜炎、結節(jié)性紅斑等。部分患者肝脾腫大。

　　②X線檢查：一般不用于活動期重癥患者。鋇灌腸X線征有：

　　A.腸管變細、結腸袋消失、腸管縮短。

　　B.管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣。

　　C.腸腔內有小龕影或龕狀存鋇區(qū)。

　　D.腸腔內有顆粒狀充盈缺損，為假息肉。

　　③腸鏡檢查所見：

　　A.腸黏膜充血、水腫、質地變脆，觸之易出血。

　　B.黏膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平。

　　C.潰瘍大多表淺、多發(fā)、大小形態(tài)不一。潰瘍表面有白色滲出物，也可為血性黏液。

　　D.假息肉或炎性息肉形狀多樣，有蒂或無蒂。有時出現橋樣增生。

　　④診斷依據：1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學術研討會，根據國際的診斷標準，結合我國的情況，提出了對潰瘍性結腸炎的試行標準：

　　A.診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結腸炎、血吸蟲病、腸結核、克羅恩病、放射性腸炎等。

　　B.具有典型的臨床表現并至少有內鏡或X線檢查的特征性改變中的1項。

　　C.臨床癥狀不典型，但有典型的腸鏡或X線表現或病理活檢證實。

　　(6)克羅恩病：克羅恩(Crohn)病與潰瘍性結腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發(fā)生在消化道的任何部位，主要侵犯回腸末端。青壯年好發(fā)，北京統(tǒng)計平均年齡為35歲，慢性發(fā)病，反復發(fā)作。

　　①常見的癥狀：腹痛，位于右下腹或臍周，可有腹瀉，或腹瀉便秘交替出現，糞便可有膿血。發(fā)熱、體重減輕也常見。

　　②常見的并發(fā)癥：有消化道出血，瘺管形成，腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫，腸梗阻等。

　　③X線征有：

　　A.病變呈節(jié)段性分布。

　　B.可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺。

　　C.假息肉呈顆粒狀充盈缺損。

　　D.鵝卵石樣改變。

　　E.腸管可有多發(fā)性狹窄。

　　④腸鏡所見：病變呈跳躍式，潰瘍深而不規(guī)則或為縱行潰瘍，可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。

　　⑤診斷依據：

　　A.臨床癥狀典型者均應考慮本病。

　　B.典型的X線表現。

　　C.腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。

　　D.病理組織學檢查。

　　Crohn病與腸結核鑒別較困難，特別是增殖型腸結核。如臨床上不易鑒別，可通過腸鏡進行活組織檢查，也可進行試驗治療，必要時剖腹檢查。

　　(7)胰源性吸收不良：胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現為脂肪瀉，多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。

　　胰源性吸收不良的診斷須根據下列1項或多項進行診斷。

　　①患者有脂肪瀉與肉質瀉，胰腺消化功能試驗證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙。

　　②十二指腸引流液中缺乏胰淀粉酶。

　　③胰泌素興奮試驗時，胰腺無消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

　　④131T-油酸試驗正常，而131T-甘油酸酯試驗糞便放射性排量增加(正常0%～4%)。

　　⑤給胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。

　　(8)腸易激綜合征：腸易激綜合征為臨床上常見的一種腸道功能性疾病。表現為結腸運動功能過度增強或蠕動波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，發(fā)病多與精神因素有關。

　　診斷依據：

　　①臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等癥。

　　②無消瘦、發(fā)熱或腹瀉的陽性體征。

　　③糞便檢查無陽性發(fā)現。

　　④X線鋇餐及腸鏡檢查無器質性改變。

　　如能排除慢性菌痢，炎性腸病，結腸癌等即可診斷。