小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征鑒別
包括普通肺炎、免疫功能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動(dòng)態(tài)變化快，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現(xiàn)為局限于一個(gè)肺葉或肺段的實(shí)變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變?cè)缙跓o空洞影像，胸腔積液及縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像表現(xiàn)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像特點(diǎn)。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎等，要重視相關(guān)的病史及影像表現(xiàn)。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血和過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及支原體肺炎、衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。
1.上呼吸道感染(感冒、扁桃體炎、咽炎、喉炎等)
上呼吸道感染一般有噴嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃體腫大、聲音嘶啞等，也可以發(fā)熱、咳嗽，部分病例周圍血白細(xì)胞也可減少，但肺部聽診無啰音，胸部X片沒有肺炎表現(xiàn)，并且數(shù)天后病情好轉(zhuǎn)痊愈。
2.細(xì)菌性肺炎
在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型。可做痰培養(yǎng)分離致病菌來明確診斷。
3. 小兒衣原體肺炎
起病隱匿，多有呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，持續(xù)且逐漸加重，咳嗽多呈陣發(fā)性，一般不發(fā)熱，有時(shí)可見中耳炎。可持續(xù)數(shù)周之久，發(fā)生肺炎通常為輕型。可進(jìn)行呼吸道分泌物或灌洗液培養(yǎng)、核酸雜交技術(shù)、免疫印跡法明確診斷。支原體肺炎對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷。
(1)沙眼衣原體肺炎：
占嬰兒肺炎的18.4%，多見于1～4月齡幼嬰，可由沙眼衣原體感染的母親垂直傳染給嬰兒。起病較緩慢，先有上呼吸道感染癥狀，鼻塞、流涕，多數(shù)無發(fā)熱或僅有低熱，以后出現(xiàn)呼吸增快及明顯咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外觀異常，50%伴有眼結(jié)膜炎，體格檢查可聞及兩肺細(xì)濕啰音或喘鳴音，胸部X片呈廣泛肺間質(zhì)及肺泡浸潤(rùn)，常見過度充氣。
(2)肺炎衣原體肺炎：
是5歲以上小兒及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原體肺炎起病緩慢，一般癥狀較輕。常伴咽炎、喉炎及鼻竇炎，多見咳嗽，并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)3周，胸部聽診可聞及干濕啰音，胸片無特異性改變，多見單側(cè)下葉浸潤(rùn)，可并發(fā)胸腔積液。
(3)鸚鵡熱衣原體肺炎：
多見于年長(zhǎng)兒及成人，起病急，全身中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛。咳嗽明顯，初為干咳，以后頻繁劇咳，咳膿性痰，偶有血絲痰，嘔吐，肝脾腫大，貧血，兩肺可聞及啰音。胸部X片早期有彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn)，從肺門向周邊特別向下肺野伸展。實(shí)驗(yàn)室檢查：可進(jìn)行咽分泌物、痰等涂片直接鏡檢，或通過衣原體分離、血清學(xué)檢查、PCR 技術(shù)等方法檢測(cè)。
4.兒童支原體肺炎
絕大多數(shù)兒童支原體肺炎發(fā)燒都在39℃左右，并且常為持續(xù)性或弛張性。多數(shù)兒童支原體肺炎咳嗽都較重，初期常表現(xiàn)為干咳，有時(shí)陣咳，有點(diǎn)像小兒百日咳。 常常引發(fā)兒童咽喉痛，兒童會(huì)自我感覺疼痛繼而表現(xiàn)出厭食、厭水的情況。患兒常感頭痛，有時(shí)也會(huì)感覺胸骨下疼痛。患兒常用“胸脯疼”來表達(dá)。胸骨下疼痛也是兒童支原體肺炎的最常見癥狀之一。
5.病毒性肺炎
臨床主要表現(xiàn)位發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤(rùn)等。病毒性肺炎的發(fā)生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態(tài)等有關(guān)。一般小兒發(fā)病率高于成人。
(1)呼吸道合胞病毒肺炎
多見于2歲以內(nèi)，尤其以2～6個(gè)月嬰兒多見。起病急，可不發(fā)熱或有中、低熱，咳嗽、喘息明顯，呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)早，可聽到滿肺喘鳴音和肺底部細(xì)濕啰音，胸部X片顯示小片狀陰影，多伴有明顯肺氣腫征，抗生素治療無效，經(jīng)對(duì)癥支持療法3～5天，喘息停止，病情逐漸好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。
(2)腺病毒肺炎
多見于6個(gè)月至2歲的小兒，常有稽留高熱，全身中毒癥狀重，精神萎靡，面色蒼白，咳嗽，呼吸困難，發(fā)紺。肺部體征出現(xiàn)較晚，高熱4～5天后方聞及兩肺細(xì)濕啰音，肺部病變?nèi)诤蟿t有肺實(shí)變體征，胸部X片改變出現(xiàn)較早，可見大小不等的片狀陰影，或融合成大病灶，多見肺氣腫。病情嚴(yán)重，病程遷延可達(dá)4～6周。常遺留不可逆性肺損傷，后遺癥有肺不張、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、反復(fù)發(fā)作性肺炎等。
6.真菌性肺炎
常在許多全身性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，如血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)核病、免疫功能缺陷等，也可繼發(fā)于嬰幼兒肺炎、支氣管擴(kuò)張癥。起病較緩慢，病程遷延，更換多種抗生素?zé)o效，病情日益加重，常合并鵝口瘡、皮膚或消化道等部位的真菌感染。可有發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，精神萎靡，年長(zhǎng)兒可有無色膠胨樣痰咳出，肺部聽診呼吸音減弱，可聞及管狀呼吸音和中小水泡音，胸部X片有點(diǎn)狀陰影，可似粟粒性肺結(jié)核改變，亦可有棉絮狀陰影或大片實(shí)變?cè)睢?/p>
(1)白色念珠菌肺炎：
臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，精神萎靡或煩躁不安。年長(zhǎng)兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。胸部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強(qiáng)，可有管狀呼吸音和中小水泡音。
(2)血管侵襲性曲霉菌病：
最初有發(fā)熱、咳嗽及進(jìn)行性呼吸困難。在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環(huán)，該暈影在病理上為出血性壞死。
(3)肺隱球菌病：
感染初期，多數(shù)病人可無癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎癥狀。在艾滋病人中隱球菌感染經(jīng)常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。X線表現(xiàn)為多形性，輕者僅表現(xiàn)為雙肺下部紋理增加或孤立的結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成。
(4)肺毛霉菌病：
開始為急性支氣管炎癥狀，累及肺時(shí)引起肺實(shí)變及肺膿腫，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然發(fā)病時(shí)，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等，當(dāng)累及肺動(dòng)脈時(shí)，可引起致命性大咯血。兩肺有廣泛濕性羅音及胸膜摩擦音。
7.卡氏肺孢子蟲肺炎
常發(fā)生于免疫低下者，病變局限于肺內(nèi)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和進(jìn)行性氣促、紫紺。肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運(yùn)動(dòng)后氧分壓下降。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)特異性囊內(nèi)結(jié)構(gòu)而確診。亦可用PCR技術(shù)檢測(cè)卡氏肺孢子蟲特異性DNA而明確診斷。
8.小兒軍團(tuán)菌肺炎
主要表現(xiàn)為肺炎和發(fā)熱。于1～2日內(nèi)突然發(fā)熱，可達(dá)40℃以上，多呈稽留熱。伴乏力、頭痛、全身肌肉酸痛。初為干咳，半數(shù)患者轉(zhuǎn)成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個(gè)別可咯血。少數(shù)患者有胸痛，呼吸困難較為多見。早期常有雙肺散在濕啰音，20%～60%有少量胸腔積液，隨后多數(shù)病人表現(xiàn)為肺實(shí)變體征。病程早期即可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累癥狀，為本病的突出特點(diǎn)。約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等，部分患兒有精神錯(cuò)亂，包括不同程度意識(shí)障礙、肌張力增強(qiáng)或陣顫、步態(tài)不穩(wěn)等，小兒起病較成人更急，進(jìn)展更快，有的很快發(fā)展為呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率較高。腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多源由中毒性腦病引起。
